硬腦膜下血腫概況

　　硬腦膜下出血指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血，因常易聚積而習(xí)慣稱之為硬腦膜下血腫。根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時(shí)間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型，頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫;3天至3周出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫;3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

硬腦膜下血腫病因

　　頭部受到暴力外傷后，如車禍、摔傷、重?fù)魝?，尤其是?duì)沖性腦挫裂傷可導(dǎo)致腦皮質(zhì)血管破裂，血液集聚在蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，形成急性硬腦膜下血腫。另一種較少見(jiàn)的血腫是由于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，范圍較廣，可不伴有腦挫裂傷。

硬腦膜下血腫癥狀

　　1.急性硬腦膜下血腫

　　由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時(shí)存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1～3天內(nèi)進(jìn)行性加重，單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對(duì)較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時(shí)以后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識(shí)障礙過(guò)程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，惟因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長(zhǎng)。

　　2.亞急性和慢性硬腦膜下血腫

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

　　(2)血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

硬腦膜下血腫檢查

　　1.病史與體格檢查

　　病史包括頭部受傷史，傷后當(dāng)時(shí)清醒，隨后昏迷，或出現(xiàn)有中間清醒(好轉(zhuǎn))期或持續(xù)性昏迷等意識(shí)障礙過(guò)程。臨床體格檢查應(yīng)包括整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、腹查體，以及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)檢查等。

　　2.頭顱CT

　　CT掃描不僅可以直接顯示急性或亞急性硬腦膜下血腫，表現(xiàn)為腦表面與顱骨之間有新月形高密度、混雜密度或等密度影，慢性硬腦膜下血腫表現(xiàn)為腦表面新月形或半月形低密度或等密度影，還可了解腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位的程度及并存的腦挫裂傷、腦水腫等情況，應(yīng)盡早做CT檢查，并隨時(shí)復(fù)查CT。

　　3.頭顱MRI

　　頭顱MRI可顯示腦表面新月形或半月形的短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影。

硬腦膜下血腫治療

　　一、急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%～80%，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動(dòng)態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過(guò)程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)治療，任何觀望、猶豫都是十分危險(xiǎn)的。

　　(1)手術(shù)治療：手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：

　　①鉆孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來(lái)不及定位的緊急鉆孔探查，則應(yīng)按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若屬對(duì)沖性損傷應(yīng)首先在顳前部鉆孔，其次額部，然后頂部;若系直接沖擊傷，則先在著力部，繼而于對(duì)沖部位鉆孔探查。發(fā)現(xiàn)血腫后，應(yīng)將鉆孔稍加擴(kuò)大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無(wú)活躍性出血時(shí)，可于血腫較厚的部位再多作1～2個(gè)鉆孔，然后經(jīng)各孔間插管沖洗常可將血腫大部排出。此時(shí)，若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動(dòng)良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24～48小時(shí)，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門(mén)未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開(kāi)顱清除血腫。

　　②骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人;經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者;于鉆孔沖洗引流過(guò)程中有鮮血不斷流出者;或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。均應(yīng)立即擴(kuò)大鉆孔為骨窗或行骨瓣開(kāi)顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時(shí)應(yīng)行腦穿刺排除腦內(nèi)血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術(shù)畢，如常縫合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時(shí)。若在清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，旋又增高時(shí)，應(yīng)于可能存在顱內(nèi)多發(fā)性血腫的部位，試行鉆孔及探查。特別是額、顳底部及腦內(nèi)深部，必要時(shí)應(yīng)借助于術(shù)中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無(wú)其他血腫后，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)，并應(yīng)作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開(kāi)、腦基底池引流。仍有懷疑時(shí)，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發(fā)血腫的可能。

　?、埏D肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時(shí)尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。

　　1.顳肌下減壓：顳肌下減壓術(shù)是一個(gè)傳統(tǒng)的術(shù)式，作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除后的減壓手術(shù)，減壓的范圍已有所擴(kuò)大，可達(dá)8～10cm直徑但以不超過(guò)顳肌覆蓋面為度。將顳肌自顱骨表面充分剝離后，咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然后星狀剪開(kāi)硬腦膜達(dá)骨窗邊緣，止血后間繼縫合顳肌，顳肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。

　　2.去骨瓣減壓術(shù)：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開(kāi)硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實(shí)際上，是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對(duì)腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強(qiáng)調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流向(Bulk flow)紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及/或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無(wú)其他殘留血腫時(shí);彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無(wú)局限性大血腫要予排除術(shù);術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢(shì)者。

　　急性硬腦膜下血腫若屬老年人對(duì)沖性特急血腫，雙瞳散大光反應(yīng)消失，血腫小而病情重，則預(yù)后極差。

　　(2)非手術(shù)治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無(wú)論手術(shù)無(wú)否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以自動(dòng)消散，但為數(shù)甚少，不可存僥幸心理，事實(shí)上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。適應(yīng)證為：神志 清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;我局限性腦壓迫致神經(jīng)機(jī)能受損表現(xiàn);CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過(guò) 10mm;顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。

　　二、慢性硬腦膜下血腫的治療：一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。

　　1.首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。

　?、巽@孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。較近，有報(bào)道采用單純錐顱沖洗術(shù)，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復(fù)錐顱沖洗，一般 2～4次左右，在CT監(jiān)測(cè)下證實(shí)腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。

　?、谇皣鑲?cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見(jiàn)縮小，則需改行剖開(kāi)術(shù)。

　　2.骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：

　　適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開(kāi)方法已如前述，掀開(kāi)骨瓣后，可見(jiàn)青紫增厚的硬腦膜。先切開(kāi)一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_(kāi)硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開(kāi)可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無(wú)愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對(duì)雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。

　　3.術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理：無(wú)論是鉆孔沖洗引流還是開(kāi)顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難;血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，應(yīng)采用骨瓣或窗開(kāi)顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT 觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。

硬腦膜下血腫并發(fā)癥

　　1.腦水腫

　　硬腦膜下血腫形成后，壓迫臨近腦組織，引起腦組織水腫，患者出現(xiàn)頭痛加劇、惡心，甚至出現(xiàn)噴射性嘔吐等癥狀。

　　2.腦疝

　　硬腦膜下血腫壓迫腦組織，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦干及小腦受壓，引起腦疝，出現(xiàn)瞳孔忽大忽小、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓不穩(wěn)、心率增快等表現(xiàn)，甚至危及生命。

　　3.感染

　　由于昏迷、臥床等原因，患者痰液不易咳出，機(jī)體免疫力降低，容易并發(fā)肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，長(zhǎng)時(shí)間臥床，也可能出現(xiàn)皮膚感染，出現(xiàn)褥瘡等并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部皮膚水皰、破潰、壞死、發(fā)臭等。

硬腦膜下血腫術(shù)后

　　加強(qiáng)安全意識(shí)，交通規(guī)則的宣傳教育，防止意外創(chuàng)傷;有癜癇發(fā)作的人，囑其按時(shí)服藥，不做危險(xiǎn)性活動(dòng)，以防意外，如果發(fā)生了，就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院治療，防止血液積聚產(chǎn)生血腫。

　　還要預(yù)防外傷，頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫;3天至3周出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫;3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

• 文章標(biāo)題：硬腦膜下血腫
• 更新時(shí)間：2022-08-03 21:53:17