腦干腫瘤是跨越腦干中腦、橋腦、延髓區(qū)域并可壓迫小腦、頸髓等的一組異質(zhì)性腫瘤，腦干腫瘤占兒童顱內(nèi)腫瘤的10%-20%，腦干膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)的病理類型，其他包括海綿狀血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、成血管細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。

腦干腫瘤分類，Midbrain中腦—Focal局灶性、Tectal頂蓋；Pontine橋腦—Diffuse Intrinsic彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤(DIPG)、Dorsally Exophytic背側(cè)外生、Focal局灶性；Cervicomedullary頸髓

　　INC旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、加拿大SickKids兒童醫(yī)院腦瘤研究中心主任、世界神經(jīng)外科學(xué)院前主席、世界神經(jīng)外科專業(yè)知名雜志《Journal of Neurosurgery》主編James T.Rutka教授在其課程演講《Recent Advances in the Management of Brainstem Tumors》中詳細(xì)闡述了中腦腫瘤、橋腦腫瘤、延髓-頸髓腫瘤等不同類型兒童腦干腫瘤的臨床癥狀、診斷方法、分型、治療辦法及預(yù)后。

　　James T.Rutka教授（加拿大）

　　世界神經(jīng)外科學(xué)院院長(zhǎng)(2011-2014)

　　美洲神經(jīng)外科學(xué)院院長(zhǎng)(2012)

　　美洲神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)主席(2010-2011)

　　世界神經(jīng)外科專業(yè)雜志《Journal of Neurosurgery》主編(2013年至今)

　　多倫多大學(xué)外科學(xué)系教授、系主任(1999年至今)

　　多倫多大學(xué)兒童病院、亞瑟和索尼亞拉巴特腦瘤研究中心主任(1998年至今)

　　腦干膠質(zhì)瘤，由于改進(jìn)的顯微神經(jīng)外科方法的出現(xiàn)，以及對(duì)腫瘤類型的進(jìn)一步了解，帶來(lái)了治療的改進(jìn)，現(xiàn)在被認(rèn)為是可觸及的腫瘤。

　　腦干—中腦腫瘤

　　中腦頂蓋膠質(zhì)瘤

　　1.特點(diǎn)：

　　·導(dǎo)致梗阻性腦積水的小腫瘤

　　·MRI是診斷這些腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)

　　·生長(zhǎng)速度非常慢，惰性病變

　　·腦脊液轉(zhuǎn)移必經(jīng)之地

　　2.案例解讀：選擇的成像方式是核磁共振。在對(duì)比劑增強(qiáng)后，被蓋腫瘤通常均勻強(qiáng)化。他們可以很大體積地占據(jù)整個(gè)被蓋部，并且可因Monro孔閉塞而引起腦積水。

　　案例1：8歲女孩，頭痛逐漸惡化，視神經(jīng)乳頭水腫。

　　治療：僅ETV，恢復(fù)活動(dòng)，如蹦床

　　案例2：3個(gè)月男嬰，急性梗阻性腦積水插入VP分流器！

　　MRI顯示頂蓋增厚和導(dǎo)水管缺失

　　案例3：10歲男性，頭痛逐漸惡化，GBM家族史

　　治療：僅ETV，隨訪患兒情況穩(wěn)定

　　案例4：14歲男孩，帕里諾綜合征，頭痛

　　術(shù)后1年，帕里諾綜合征消失，MRI無(wú)增強(qiáng)

　　3.治療建議：

　　·內(nèi)窺鏡第三腦室造瘺術(shù)(ETV)能實(shí)現(xiàn)腦脊液分流

　　·即使在年幼的孩子身上也能取得非常好的預(yù)后

　　·如果需要，同時(shí)對(duì)病變進(jìn)行活檢

　　4.手術(shù)入路：

手術(shù)入路圖解

教授相關(guān)專著

　　中腦局灶性被蓋腫瘤

　　1.臨床研究：12例兒童分析，低級(jí)別星形細(xì)胞瘤，僅通過(guò)手術(shù)治療的6例，術(shù)后XRT治療6例，預(yù)后都很好。

　　2.特點(diǎn)：

　　·中腦局灶性強(qiáng)化被蓋腫瘤

　　·通常導(dǎo)致兒童偏癱和上顱神經(jīng)麻痹

　　·大多數(shù)為低級(jí)別，可切除

　　3.診斷方法：選擇的成像方式是核磁共振。在對(duì)比劑增強(qiáng)后，被蓋腫瘤通常均勻強(qiáng)化。他們可以很大體積地占據(jù)整個(gè)被蓋部，并且可因Monro孔閉塞而引起腦積水。

6歲女孩，左側(cè)偏癱，右側(cè)第三神經(jīng)麻痹，活檢顯示低級(jí)別星形細(xì)胞瘤。

　　4.治療方法：局灶性被蓋腫瘤在手術(shù)入路和長(zhǎng)期管理方面給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。大多數(shù)病變是低級(jí)別膠質(zhì)瘤，可進(jìn)行傳統(tǒng)框架或無(wú)框架立體定向活檢?？蛇x擇的手術(shù)入路包括經(jīng)外側(cè)裂入路、經(jīng)顳入路或經(jīng)胼胝體入路，具體取決于腫瘤的大小及其對(duì)軟腦膜或腦室表面的影響。神經(jīng)外科切除術(shù)借助神經(jīng)導(dǎo)航，尤其是MR上的彌散張量成像序列、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中MRI掃描。手術(shù)的目標(biāo)是達(dá)到腫瘤的完整全切。如果無(wú)法全切，那么可以考慮特定的中線低級(jí)別膠質(zhì)瘤藥物的化療試驗(yàn)。有時(shí)BRAF基因可能在低級(jí)別星形細(xì)胞瘤中發(fā)生突變或融合，這種分子表現(xiàn)可以為靶向藥物治療提供機(jī)會(huì)。兒童標(biāo)準(zhǔn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤化療也是一種選擇，并且在許多情況下效果很好。如果神經(jīng)外科手術(shù)切除和化療不夠充分，則還可以進(jìn)行調(diào)整適形放射治療(IMRT)。

Transcallosal Resection：經(jīng)胼胝體切除術(shù)，Pre-op Images：術(shù)前影像，Image guided resection of tumor：圖像引導(dǎo)腫瘤切除術(shù)

10歲男孩，2個(gè)月病史，左側(cè)偏癱，疑似NF1型，有自閉癥。右側(cè)經(jīng)顳入路，在術(shù)中導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后偏癱好轉(zhuǎn)。

局灶性中腦腫瘤病例的術(shù)后影像，手術(shù)后即刻影像和術(shù)后7年顯示腫瘤全切除，病理是毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

　　5.預(yù)后/生活質(zhì)量：患有局灶性中腦腫瘤的兒童可以在積極的神經(jīng)外科切除術(shù)后表現(xiàn)非常好。如果術(shù)后有殘余腫瘤并被證實(shí)的再生，那么對(duì)于年齡較大的兒童，可以考慮靶向化療、傳統(tǒng)化療或放射治療等幾種選擇。如果通過(guò)最大程度的安全切除術(shù)，大多數(shù)局灶性中腦腫瘤的兒童可以過(guò)上正常的生活。由于存在復(fù)發(fā)的可能性，強(qiáng)烈推薦連續(xù)MR復(fù)查隨訪?？偟膩?lái)說(shuō)，患有局灶性中腦腫瘤的兒童預(yù)后良好。

　　背側(cè)外生型腦橋膠質(zhì)瘤

　　1.特點(diǎn)：

　　有長(zhǎng)期癥狀的生長(zhǎng)緩慢的兒童腫瘤

　　顱神經(jīng)麻痹

　　常見(jiàn)腦積水

　　適用于外科手術(shù)

　　2.診斷方法：選擇的成像方式是核磁共振。在對(duì)比劑增強(qiáng)后，被蓋腫瘤通常均勻強(qiáng)化。他們可以很大體積地占據(jù)整個(gè)被蓋部，并且可因Monro孔閉塞而引起腦積水。

　　3.案例：

14歲女孩，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、頭痛、視乳頭水腫。行后顱窩開(kāi)顱術(shù)，近全切。

核間眼肌麻痹、嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)、吞咽障礙、左側(cè)面癱等。術(shù)后逐步恢復(fù)，無(wú)需輔助治療，最終成功畢業(yè)。

　　4.治療方法：由于手術(shù)技術(shù)和神經(jīng)影像學(xué)的現(xiàn)代進(jìn)步，大多數(shù)背側(cè)外生型腦干膠質(zhì)瘤非常適合手術(shù)切除。而這些病變以前一直被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)，而如今由于顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）和神經(jīng)導(dǎo)航的出現(xiàn)，背側(cè)外生型腦干膠質(zhì)瘤越來(lái)越能夠更好地接近。在標(biāo)準(zhǔn)枕下開(kāi)顱和硬腦膜打開(kāi)后暴露第四腦室背側(cè)外生型占位后，通過(guò)使用超聲波抽吸器(CUSA)和雙極燒灼逐步切除腫瘤。術(shù)中超聲也是判斷切除范圍的有用輔助手段，術(shù)中磁共振iMRI也是如此。必須注意不要在第四腦室底部的估計(jì)平面以下切除腫瘤。IONM的反饋有助于決定何時(shí)何地停止神經(jīng)外科切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥通常以現(xiàn)有術(shù)前共濟(jì)失調(diào)、測(cè)距障礙、眼球震顫和顱神經(jīng)功能障礙加重的形式出現(xiàn)。

圖：(a)后顱窩病變的標(biāo)準(zhǔn)中線入路，適用于背側(cè)外生型腦干膠質(zhì)瘤。患者俯臥位固定（上圖），進(jìn)行小的局部中線剃發(fā)。(b)枕部中線暴露進(jìn)行時(shí)要記住兩側(cè)橫竇的定位。如圖所示進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)。四個(gè)鉆孔用于準(zhǔn)備用于去除顱骨的開(kāi)顱器。小心識(shí)別枕骨大孔的唇部，以免在使用開(kāi)顱器時(shí)造成硬腦膜撕裂。(c)硬腦膜以Y形方式切開(kāi)并反折，其邊緣用釘縫線固定。(d)小腦半球被輕輕，暴露第四腦室。顯微鏡用于切除腫瘤，注意不要在任何時(shí)候越過(guò)第四腦室底部?；蛘撸梢允褂媒?jīng)髓帆入路進(jìn)行腫瘤切除

　　對(duì)于那些已經(jīng)復(fù)發(fā)且難以進(jìn)行進(jìn)一步的切除手術(shù)的患者，可能需要放射治療。通常，在6周內(nèi)分30次給予54 Gy。在許多系列中，放射治療后的腫瘤控制被描述為普遍有利的。如今，隨著已知的針對(duì)兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的生物學(xué)靶向，背側(cè)外生性腦橋膠質(zhì)瘤可能適合化療。過(guò)去，卡鉑和長(zhǎng)春新堿有被使用?，F(xiàn)在，隨著各種BRAF突變和融合異常的發(fā)現(xiàn)，目前正在探索BRAF抑制劑療法。

　　5.預(yù)后/生活質(zhì)量：背側(cè)外生型腦干膠質(zhì)瘤中，毛細(xì)胞病變的總體5年存活率良好，大多數(shù)研究中的存活率約為95%。即使腫瘤大體完全切除也能識(shí)別復(fù)發(fā)，因此5年無(wú)進(jìn)展生存率在54%至72%之間。其他使生存惡化的因素是出現(xiàn)時(shí)的顱神經(jīng)（特別是外展神經(jīng)）功能障礙和癥狀持續(xù)時(shí)間少于6個(gè)月。與部分（<總腫瘤質(zhì)量的50%）切除相比，低級(jí)別腦干病變的全切或次全切除已被證明具有更好的結(jié)果。背側(cè)外生型病變手術(shù)后的長(zhǎng)期神經(jīng)功能通常良好，大多數(shù)患者均有所好轉(zhuǎn)。

　　盡管背側(cè)外生型毛細(xì)胞性膠質(zhì)瘤的預(yù)后良好，但較罕見(jiàn)的纖維狀膠質(zhì)瘤的預(yù)后可能非常差。各種新的模式正在被研究，包括增強(qiáng)對(duì)流和緩流遞送化療藥物，放射增敏劑、基因治療、高壓和間質(zhì)放射治療。最后，對(duì)于這些腫瘤的分子生物學(xué)的更深入了解將導(dǎo)致靶向療法治療的改進(jìn)。

　　腦干—橋腦腫瘤

　　橋腦局灶性腫瘤

　　1.特點(diǎn)：

　　·腦干星形細(xì)胞瘤的新發(fā)現(xiàn)

　　·有些是低級(jí)別腫瘤，可接受神經(jīng)外科手術(shù)切除

　　·一些將發(fā)展到間變性

　　2.治療方法：

　　·大多數(shù)患者需要側(cè)入腦干

　　·神經(jīng)導(dǎo)航很有用

　　·顱底入路有助于以更低的發(fā)病率接近病變

經(jīng)迷路后、乙狀竇前入路至腦干

　　3.案例：

7歲男孩，復(fù)視、右面部無(wú)力、右肢體共濟(jì)失調(diào)2個(gè)月病史，CT/MRI顯示腦橋局灶性腫塊。

乙狀竇前入路治療腦橋局灶性腫瘤，幾乎沒(méi)有大腦收縮。神經(jīng)導(dǎo)航輔助腦干切口定位

　　彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤DIPG

　　1、定義：彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤（DIPG）在兒童腦干腫瘤中約占75-80%（不同研究或有所不同）。通常，這些病變是高級(jí)別腫瘤，盡管進(jìn)行了各種治療，但大多數(shù)兒童在診斷后2年內(nèi)死亡，總體生存率非常低。DIPG的性別發(fā)病率相等，大多數(shù)兒童在診斷時(shí)年齡在5至10歲之間。是重要的是，兒童DIPG的分子遺傳學(xué)現(xiàn)在了進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)得到，新的基因遺傳途徑被發(fā)現(xiàn)為該腫瘤發(fā)生的驅(qū)動(dòng)因素，包括ACVR1、H3K27M、PDGB和其他。

圖：分子遺傳特征示意圖DIPGs。DIPG的主要遺傳驅(qū)動(dòng)因素包括MYCN、ACVR1、H3K27M、PDGFRA和PAX3，其中其他（改編自Misuraca、Cordero和Becher,Front Oncol 2015)

　　DIPG遺傳學(xué)研究

　　DIPG：分子遺傳學(xué)的新進(jìn)展。兒科DIPG的藥物靶點(diǎn)和治療。DIPG的特征在于組蛋白H3中發(fā)生的K27M突變。DIPG中可靶向的轉(zhuǎn)錄依賴性

　　DIPG你需要知道的：DIPG臨床病理特征總結(jié)

　　DIPG：基于分子生物學(xué)的新臨床試驗(yàn)

　　2、特點(diǎn)：

　　局限于腦橋的腫瘤

　　出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹和長(zhǎng)道體征的患者

　　通常5-7歲

　　病程后期出現(xiàn)腦積水（腦積水發(fā)病較晚）

　　都是間變性腫瘤

　　MRI是首選的影像學(xué)研究

　　腦橋彌漫性病變

　　放療+化療

　　生存12-18個(gè)月

14歲，共濟(jì)失調(diào)和右側(cè)面癱。進(jìn)行開(kāi)放式活檢，進(jìn)行XRT和化療，幸存24個(gè)月。

　　3.診斷方法：DIPG的診斷常常通過(guò)MRI進(jìn)行。通常，腦橋彌性擴(kuò)大，占腦干該區(qū)域的50-75%或更多。可能有外生成分，尤其是腹側(cè)。增強(qiáng)后可能會(huì)有強(qiáng)化，但通常是斑片狀的，合并腦橋彌漫性腫脹。有時(shí)，基底動(dòng)脈可能完全被腫瘤覆蓋（圖3）。其他MR序列和技術(shù)已用于DIPG，包括顯示較低的平均總膽堿濃度的磁共振波譜成像(MRS)和彌散張量成像(DTI)，但這些在預(yù)測(cè)病變的神經(jīng)病理學(xué)特點(diǎn)以及結(jié)局方面并未被證明是可靠的。

圖：一名14歲男孩的MRI掃描，他有短暫的復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和左側(cè)面癱。(a)軸向FLAIR MRI顯示高信號(hào)占據(jù)整個(gè)腦橋（箭頭）。(b)矢狀T2 MRI顯示DIPG使腦橋范圍受累（箭頭）

　　4.臨床分類：對(duì)于患有DIPG的兒童，臨床沒(méi)有一致的疾病分期標(biāo)準(zhǔn)。隨著疾病的進(jìn)展，可能會(huì)通過(guò)軟腦膜播種轉(zhuǎn)移到大腦的其他區(qū)域或脊髓軸。

　　5.治療方法：對(duì)于絕大多數(shù)患有DIPG的兒童，直接手術(shù)可能沒(méi)有作用。此外，多年來(lái)，通常的做法是不對(duì)MRI可以明確腫瘤為典型DIPG的兒童進(jìn)行病理活檢手術(shù)，避免額外的神經(jīng)損傷。影像MRI明確診斷為DIPG的兒童建議及時(shí)進(jìn)行放射治療，包括使用IMRT調(diào)強(qiáng)放療或超分割放射治療?，F(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估化療在DIPG中的作用?；熕幬锶玳L(zhǎng)春新堿，洛莫司汀，潑尼松，順鉑，環(huán)磷酰胺，依托泊苷和他莫昔芬都已嘗試過(guò)，但效果不佳。

16歲，進(jìn)行性復(fù)視和共濟(jì)失調(diào)。曲棍球運(yùn)動(dòng)員，圖像特征被認(rèn)為是典型的，但年齡不典型。無(wú)活檢，進(jìn)行XRT和化療，存活18個(gè)月。

　　認(rèn)識(shí)到某些DIPG可能具有非典型特征（例如，10歲以上的兒童，腦干受累率低于50%的橫向增強(qiáng)腫瘤），一些中心現(xiàn)在為這些患者提供立體定向活檢。立體定向活檢可以安全地進(jìn)行，并可以對(duì)新鮮腫瘤標(biāo)本進(jìn)行分子遺傳學(xué)的群體中，有合理的期望發(fā)現(xiàn)新的或可靶向的遺傳病變。現(xiàn)在正在對(duì)患有DIPG的兒童進(jìn)行一些創(chuàng)新的臨床試驗(yàn)。Souweidane及其同事發(fā)表了他們關(guān)于使用對(duì)流增強(qiáng)遞送(CED)靶向神經(jīng)膠質(zhì)瘤相關(guān)B7-H3抗原的放射免疫療法藥物以及許多其他靶向藥物治療患有DIPG的兒童的發(fā)現(xiàn)。他們已經(jīng)表明，在已經(jīng)接受過(guò)放射治療的兒童中使用CED既安全又可能有效。此外，最近對(duì)免疫療法進(jìn)行了更進(jìn)一步的研究。Benitez-Ribas等人使用同種異體腫瘤細(xì)胞系裂解物脈沖的自體樹(shù)突狀細(xì)胞治療患有DIPG的兒童。他們表明，該協(xié)議會(huì)導(dǎo)致明確的免疫反應(yīng)，并可能成為未來(lái)治療的有希望的支柱。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校褂么殴舱褚龑?dǎo)聚焦超聲(MRgFUS)可以增加化療藥物（特別是阿霉素）向腦干的輸送。

　　Rutka教授在其《Brainstem blood brain barrier disruption using focused ultrasound:A demonstration of feasibility and enhanced doxorubicin delivery》中表示磁共振圖像引導(dǎo)聚焦超聲（MRgFUS）已被用于實(shí)現(xiàn)瞬時(shí)血腦屏障（BBB）開(kāi)放而無(wú)組織損傷。數(shù)據(jù)表明，在MRgFUS用于BBB開(kāi)放后，腦干組織學(xué)和功能完整性得以保持，并且能夠顯著增強(qiáng)藥物輸送至該區(qū)域的能力，從而有望治療腦干特異性疾病。

臨床前模型：MRgFUS的工作流程

DIPG模型的表征

　　Rutka教授在其《MRI-guided focused ultrasound enhances drug delivery in experimental diffuse intrinsic pontine glioma》論文中展示了一種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?mdash;—使用磁共振引導(dǎo)聚焦超聲(MRgFUS)可以增加化療藥物（特別是阿霉素）向腦干的輸送。

DIPG小鼠模型表現(xiàn)出不同程度的BBB滲透性

　　2023年1月10日，Rutka教授所在的加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院(SickKids)官網(wǎng)發(fā)布他們已完成磁共振引導(dǎo)聚焦超聲（MRgFUS）為兒童腦腫瘤提供化療。作為兒童腫瘤安全性和可行性臨床試驗(yàn)的一部分，這位兒童患者成功地接受了該手術(shù)。

　　6、DIPG未來(lái)的治療方向：DIPG有多種對(duì)未來(lái)有希望的治療途徑。這些包括靶向療法、基因療法和免疫療法。

機(jī)器人輔助立體定向DIPG活檢

　　阿霉素和他拉唑帕尼協(xié)同藥物篩選

圖8:針對(duì)DIPG中可操作分子途徑的可用抑制劑。RED中的化合物要么已經(jīng)在進(jìn)行中，要么這些化合物已經(jīng)對(duì)DIPG具有預(yù)先確定的活性。

　　腦干—延髓頸髓腫瘤

　　延髓-頸髓膠質(zhì)瘤（CMG）

　　1、定義：延髓-頸髓膠質(zhì)瘤是在顱椎交界處周圍進(jìn)展的髓內(nèi)腫瘤。它們是罕見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢的組織學(xué)良性腫瘤，通常表現(xiàn)為多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括下腦干功能障礙和脊髓病。腫瘤位于延髓-頸髓區(qū)域的患者通常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、生長(zhǎng)遲緩、下顱神經(jīng)功能障礙、慢性誤吸、睡眠呼吸暫停和阻塞性腦積水。位于上頸髓的腫瘤會(huì)導(dǎo)致用手習(xí)慣、步態(tài)的改變和運(yùn)動(dòng)功能退化，尤其是在年輕患者中。它們還可能導(dǎo)致低反射/反射亢進(jìn)和面部疼痛。然而，獨(dú)立于解剖起源，隨著腫瘤的擴(kuò)大，患者會(huì)出現(xiàn)這些體征和癥狀的混合表現(xiàn)。

　　2.診斷方法：無(wú)論位置如何，延髓-頸髓膠質(zhì)瘤都具有臨床、影像學(xué)和病理學(xué)的相似性。MRI用作初始診斷工具，手術(shù)中的組織診斷成為最終病理診斷。在MRI上，大多數(shù)延髓-頸髓膠質(zhì)瘤白質(zhì)呈低信號(hào)。在T2和質(zhì)子密度圖像上，白質(zhì)呈高信號(hào)。在矢狀位MRI上，延髓-頸髓膠質(zhì)瘤從延髓的尾部三分之二延伸到延髓-頸髓的喙側(cè)。它們往往會(huì)在造影劑給藥后迅速?gòu)?qiáng)化。延髓-頸髓膠質(zhì)瘤通常是低級(jí)別腫瘤，可能是神經(jīng)膠質(zhì)瘤或神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤。有時(shí)，在這些腫瘤中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)間變性改變。

14歲男孩，復(fù)發(fā)性肺炎，嘶啞的聲音，第十一神經(jīng)麻痹，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)。

　　3.臨床分類：延髓-頸髓膠質(zhì)瘤沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)。由于大多數(shù)這些腫瘤是低級(jí)別的，它們傾向于沿著腦膜局限性包裹性生長(zhǎng)，并隨著白質(zhì)束走形而呈現(xiàn)不同生長(zhǎng)形態(tài)。因此，錐體交叉纖維和內(nèi)側(cè)丘系限制了它們向腦橋和延髓交界處的侵犯擴(kuò)散，而是促使它們向第四腦室生長(zhǎng)。這種生長(zhǎng)限制隨后會(huì)導(dǎo)致明確的腫瘤邊界，從而使外科醫(yī)生更容易切除。

　　4、治療方法：雖然對(duì)這些腫瘤的常規(guī)治療是通過(guò)手術(shù)切除，但已經(jīng)有大量關(guān)于放療和化療作為手術(shù)輔助手段的作用的討論。手術(shù)的作用是必不可少的，因?yàn)樗軌驅(qū)崿F(xiàn)通過(guò)組織活檢做出診斷和通過(guò)腦干和頸椎的減壓來(lái)治療相關(guān)的脊髓空洞等。然而，由于腫瘤的邊界不清或不可接受的神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)，因此全切通常是不可能的。超聲、術(shù)中MRI、立體定位和神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)等有價(jià)值的工具有助于實(shí)現(xiàn)盡可能切除。

圖：延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的術(shù)中照片圖，（a）后顱窩開(kāi)顱后，可見(jiàn)延髓-頸髓膠質(zhì)瘤，在連續(xù)的術(shù)中神經(jīng)電生理（IONM）監(jiān)測(cè)下，使用CUSA超聲刀切除了腫瘤。(b)顯示腫瘤切除后的即時(shí)照片，顯示脊髓后正中線切開(kāi)和延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的切除。

　　如前所述，大多數(shù)情況，手術(shù)是必須要考慮的治療方式，如果沒(méi)有手術(shù)指征，放射治療(RT)被認(rèn)為是延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的一種可選治療方式，它可作為低級(jí)別病變的初始治療或補(bǔ)救治療，并且對(duì)于不適合手術(shù)切除的惡性腫瘤，也可考慮用于與化療聯(lián)合的初始治療。

　　更保守的手術(shù)方法可能適用于在非強(qiáng)化病變中表現(xiàn)出強(qiáng)化的腫瘤組織延髓-頸髓腫瘤，而這些與正常延髓和/或延髓和/或輪廓不清的腫瘤/腦干相連續(xù)，MRI上表現(xiàn)為從明顯的腫瘤延伸到腦干的異常T1信號(hào)。當(dāng)這些表現(xiàn)出現(xiàn)在MRI上時(shí)，建議化療和/或放療可能是更好的治療方式，能相對(duì)提供更好的生存和預(yù)后療效。

　　5.復(fù)發(fā)進(jìn)展性腦干延髓-頸髓治療：?jiǎn)为?dú)的化療通常不被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，而對(duì)于一些復(fù)發(fā)性或進(jìn)展性的腫瘤來(lái)說(shuō)，化療可以作為一種輔助治療與手術(shù)或補(bǔ)救性治療相結(jié)合的治療方式。有趣的是，基于這些腫瘤的特定分子特征，有大量的研究重點(diǎn)放在開(kāi)發(fā)新穎的、有針對(duì)性的靶向或基因治療方法上。目前已經(jīng)闡明了關(guān)鍵的腫瘤分子標(biāo)志物/通路，包括ERK/MAPK通路的激活和高頻KIAA1549-BRAF基因融合的鑒定。某些CMG子集也已知表達(dá)BRAFV600E突變。ERK/MAPK通路提供了一個(gè)強(qiáng)大的MEK抑制劑靶向治療領(lǐng)域，為無(wú)法接受更多切除的患者提供了一種潛在的替代治療方式。因此，作為延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的未來(lái)治療方法，開(kāi)發(fā)有效靶向治療的潛力巨大。

　　6、預(yù)后/生存質(zhì)量：延髓-頸髓膠質(zhì)瘤通常是低級(jí)別病變，因此具有良好的總體生存率。然而，他們的復(fù)發(fā)率高，需要長(zhǎng)期隨訪。從本質(zhì)上講，這些腫瘤使患者走上了導(dǎo)致逐步惡化的慢性疾病途徑。當(dāng)然，目標(biāo)是更大限度地切除腫瘤，減少長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并隨著時(shí)間的推移提高整體生活質(zhì)量。有趣的是，已經(jīng)表明，診斷前癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者通?；加械图?jí)別腫瘤，總體生存期較長(zhǎng)的可能性很高。最后，據(jù)報(bào)道頸椎矢狀面畸形是兒童接受髓內(nèi)脊髓腫瘤出現(xiàn)手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，這也包括延髓-頸髓膠質(zhì)瘤。有時(shí)，可能需要進(jìn)行枕頸融合手術(shù)。

　　INC之James T.Rutka教授兒童腦干腫瘤總結(jié)

　　·根據(jù)解剖位置可分為不同的腫瘤類型

　　·除了彌漫性固有橋腦膠質(zhì)瘤外，手術(shù)在幾種亞型中都有作用

　　·基于腫瘤定位的神經(jīng)外科手術(shù)方法

　　·神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)許多腫瘤類型都很有用

　　·BRAF抑制劑的靶向治療低級(jí)別膠質(zhì)瘤正在發(fā)展

兒童腦干腫瘤手術(shù)還是不手術(shù)：+代表手術(shù)，-代表不手術(shù)

　　INC加拿大James T.Rutka教授最后總結(jié)性指出，兒童腦干腫瘤常根據(jù)臨床表現(xiàn)和磁共振成像（MRI）進(jìn)行診斷，這有助于將這些腫瘤分為影響中腦、腦橋和延髓-頸髓區(qū)域的亞組。盡管腦干腫瘤位于關(guān)鍵位置，但現(xiàn)在可以通過(guò)多種策略成功地切除腦干腫瘤，且隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)展，兒童腦干腫瘤靶向治療也有很大突破，這都將有助于顯著提高總體生存率并最大限度降低復(fù)發(fā)率。新的輔助給藥方法如CED或MRgFUS，應(yīng)該有助于增加靶向治療濃度用于腦干頑固性病變，例如DIPG。希望這些這些方法能夠?yàn)檫@些，特別是患有毀滅性腦干腫瘤的，兒童實(shí)現(xiàn)更大的生存優(yōu)勢(shì)。

　　視頻來(lái)源：Seattle Science Foundation

• 文章標(biāo)題：兒童神外Rutka教授：腦干腫瘤治療的新進(jìn)展
• 更新時(shí)間：2024-11-01 14:51:16