為了應對診斷算法的變化和各種大型臨床試驗的成熟結(jié)果的發(fā)表，歐洲神經(jīng)腫瘤學協(xié)會(EANO)認識到有必要為彌漫性膠質(zhì)瘤成年患者的診斷和管理提供更新的指南。通過這些循證指南，EANO工作組為彌漫性膠質(zhì)瘤成人患者的診斷、治療和隨訪提供了建議。診斷部分基于2016年更新的國際衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，以及聯(lián)盟隨后提出的關于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的分子和實用方法的建議，而不是正式的國際衛(wèi)生組織(impact - now)。在治療方面，我們根據(jù)較新臨床試驗的結(jié)果制定了建議，并為神經(jīng)病理學和神經(jīng)放射學評估提供了指導。在這些指南中，我們定義了手術(shù)、放療和全身藥物治療等主要治療方式的作用，包括目前的進展，并認識到應該避免不必要的干預和費用。本文件旨在成為參與彌漫性膠質(zhì)瘤成年患者管理的人員的參考來源，為患者和照顧者，以及保健提供者。

成人彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷和治療

　　關于治療的一般建議

　　預后因素。更年輕的年齡和更好的診斷狀態(tài)是與成年膠質(zhì)瘤患者良好預后相關的主要治療獨自預后因素。此外，分子遺傳因素，特別是1p/19q共缺失和IDH突變狀態(tài)，過去在膠質(zhì)瘤的分類中具有很強的預后價值，但自2016年以來，已成為疾病定義特征，因此不再是特定疾病亞型的預后。因此，在多數(shù)成年膠質(zhì)瘤患者接受基于烷基化劑的化療的時代，MGMT啟動子甲基化狀態(tài)已成為較重要的預后因素。

　　手術(shù)治療。外科手術(shù)的治療目標是在不影響神經(jīng)功能的情況下，利用顯微外科技術(shù)順利可行地切除盡可能多的腫瘤組織。一些工具,包括手術(shù)導航系統(tǒng)住房功能性核磁共振擴散張量成像的數(shù)據(jù)集和術(shù)中磁共振成像,超聲,功能監(jiān)測和熒光技術(shù)的可視化腫瘤組織與5-ALA。在局部麻醉的清醒患者中，使用誘發(fā)電位、肌電圖或腦圖來監(jiān)測和保存語言和認知能力，有助于在有語言表達的區(qū)域進行切除。由于彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤不能通過手術(shù)治愈，因此，預防可能危及獨自性、降低生活質(zhì)量(QOL)和增加額外并發(fā)癥的風險比切除范圍更重要。

　　由于手術(shù)而發(fā)生的神經(jīng)功能障礙有時可以在術(shù)前評估。在不同情況下，預期的小的并發(fā)癥可能被認為是可以接受的，但只有在一個完全的共同決策過程之后。還應告知患者及其護理人員，神經(jīng)外科總是伴隨著一些不可評估的風險。由于出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥導致的術(shù)后缺陷是一個負面預后因素，可干擾進一步治療，而健康相關的生活質(zhì)量對患者及其照顧者是高度優(yōu)先的。切除范圍應在手術(shù)后24-48小時內(nèi)通過MRI(或CT，如果MRI不可能)評估，沒有或有對比;MRI應包括彌散加權(quán)序列以檢測圍手術(shù)期缺血。

　　放射治療。放射治療的目的是好轉(zhuǎn)局部控制而不引起神經(jīng)毒性。事實上，在上個世紀進行的幾項早期臨床試驗中，放射治療延緩了神經(jīng)系統(tǒng)惡化并提高了生存率。放療的時機、劑量和計劃是由疾病亞型和預后因素決定的，包括年齡、KPS和殘余腫瘤體積。放療應在術(shù)后3 - 5周內(nèi)開始，通常按每日1.8-2Gy分劑量給予50-60Gy。沒有證據(jù)表明高劑量和低劑量對2級膠質(zhì)瘤患者有額外的益處，對于高級別的WHO腫瘤。低分割放療，較高的每部分劑量和較低的總劑量(例如，15×2.67Gy)適用于老年患者(65-70歲)和預后較差的患者(通常定義KPS為70)。

　　藥物治療。在對膠質(zhì)瘤患者進行大多數(shù)藥物治療之前和治療期間，需要血液學、肝臟和腎臟的實驗室值在正常生理范圍內(nèi)，并排除主要的肺或心臟疾病或感染。大多數(shù)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者在病程的某一時刻接受烷基化藥物化療。

　　替莫唑胺是一種可穿透血腦屏障的口服DNA烷化劑，是膠質(zhì)瘤治療中較常用的藥物。與替莫唑胺相比，亞硝基脲類烷基化藥物，如洛莫司汀、卡莫司汀、尼莫司汀或福莫司汀，引起的是延遲性(4 ~ 6周)而不是早期(2 ~ 3周)，而且更常見的是累積性白細胞減少和血小板減少。值得注意的是，后者可能需要中斷治療、減少劑量甚至停止治療和考慮替代治療。肺纖維化主要見于卡莫司汀，而洛莫司汀少見。洛莫司汀常與丙卡馬嗪和長春新堿合用，稱為PCV。在術(shù)后腔內(nèi)植入卡莫司汀片對新診斷為3級或4級膠質(zhì)瘤或復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤的患者提供了適度的OS獲益;然而，在該方法的關鍵試驗中，在WHO 3級腫瘤患者(目前已知大多數(shù)為idh突變)被排除在生存分析之外后，患者的預后在統(tǒng)計學上沒有差異。貝伐單抗已被批準用于治療復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤，在美國、加拿大、瑞士和其他幾個歐盟以外的國家，但使用它并沒有證明對OS有好處。接受系統(tǒng)治療的膠質(zhì)瘤患者應攜帶治療記錄，包括實驗室結(jié)果和并發(fā)癥和禁忌癥信息，以便于隨訪，并在緊急情況下向醫(yī)生提供信息。管理膠質(zhì)瘤患者的臨床中心應制定標準操作程序和指導，以規(guī)范化療的應用，以及不良事件和治療并發(fā)癥的管理。

　　監(jiān)測和后續(xù)評估。在沒有組織學證實的情況下，觀察等待策略有低估惡性腫瘤分級的風險，如果只使用神經(jīng)影像學來確定，因此初次掃描間隔只有2-3個月。

　　相關資料信息來源：Doi：10.1038 / s41571-020-00447-z

• 文章標題：EANO關于成人彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷和治療指南
• 更新時間：2021-03-11 09:30:28