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INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院主席William T.Couldwell教授在2019年二屆神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流年會(huì)上Couldwell教授展開關(guān)于《較大垂體瘤手術(shù)的細(xì)微差別》的學(xué)術(shù)演講，交流了較大垂體瘤的技術(shù)探討和臨床經(jīng)驗(yàn)交流，其中不乏一些具啟發(fā)意義的少見病例。
Jefferson（20世紀(jì)40年代）一次對(duì)這種復(fù)雜的腫瘤進(jìn)行了描述，并報(bào)道了鞍上擴(kuò)展大的患者術(shù)后死亡率為35%。較大垂體腺瘤定義為在任何方向上較大直徑大于4 cm，或估計(jì)腫瘤體積大于或等于10cm³的腫瘤。較大垂體腺瘤占全部垂體腺瘤的5-15%，占全部顱內(nèi)腫瘤的0.5%，較大垂體腺瘤常見的癥狀包括視覺障礙、內(nèi)分泌功能障礙和由質(zhì)量效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫綜合征，功能性垂體腺瘤可以進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療，即使它們的體積很大，但非功能性垂體瘤（不產(chǎn)生催乳素腫瘤）需要手術(shù)。
較大垂體腺瘤手術(shù)切除難點(diǎn)：
較大(較大直徑≥4 cm)垂體大腺瘤是復(fù)雜的腫瘤，需要切除以減壓視神經(jīng)、緩解腫塊效應(yīng)和好轉(zhuǎn)癥狀。由于缺乏手術(shù)的可及性，病變的橫向范圍，以及海綿竇的侵犯，管理提出了一個(gè)的挑戰(zhàn)。
Couldwell教授演講中展示的部分較大垂體瘤
目前較大垂體瘤的主要治療方式為手術(shù)，目的在于較大限度切除腫瘤、好轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙以及保留正常垂體功能。較大垂體腺瘤術(shù)前根據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，個(gè)體化選擇合適的入路，是成功切除腫瘤的關(guān)鍵。經(jīng)蝶入路、經(jīng)顱入路和聯(lián)合入路是切除腫瘤的可行方法。
較大垂體瘤手術(shù)成功切除關(guān)鍵：
個(gè)體化選擇手術(shù)入路及案例交流
單經(jīng)蝶入路切除較大垂體瘤
垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路。
演講中教授以人體產(chǎn)道類比鼻下經(jīng)蝶入路的天然優(yōu)勢(shì)
鼻下內(nèi)鏡經(jīng)蝶入路切除大腫瘤步驟：
打開Sella和Dura widel；順序機(jī)動(dòng)；拆下地板；刪除墻；然后離開中心；輔助；Valsalva雙側(cè)頸靜脈閉塞
對(duì)于單經(jīng)蝶入路，Couldwell教授總結(jié)了其優(yōu)劣勢(shì)。
優(yōu)勢(shì)：簡(jiǎn)單且微創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)?。蝗秉c(diǎn)：不太可能完全切除大小異常的鞍上腫瘤、啞鈴形或不規(guī)則延伸的腫瘤。
教授指出對(duì)于一次手術(shù)無法完全切除腫瘤的患者，這些腫瘤部分切除術(shù)的并發(fā)癥報(bào)告的發(fā)病率范圍為5.4%至12.9%，可能有理由同時(shí)進(jìn)行經(jīng)蝶竇和經(jīng)顱手術(shù)治療這些病變。
單經(jīng)顱入路切除較大垂體瘤
垂體瘤從鞍內(nèi)起源，但是如果腫瘤較大向顱內(nèi)突破了鞍隔孔，向顱內(nèi)廣泛地發(fā)展，包繞了顱內(nèi)的血管，特別是大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其一些重要的細(xì)小分支血管。這些血管被包繞，這種情況下通常會(huì)選擇經(jīng)顱入路進(jìn)行腫瘤切除。經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù)根據(jù)垂體瘤生長(zhǎng)方向的位置可以分為三種入路途徑，經(jīng)額入路、經(jīng)硬腦膜外入路和經(jīng)翼點(diǎn)入路。
對(duì)于單經(jīng)顱入路，Couldwell教授也總結(jié)了其優(yōu)劣勢(shì)。
優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)的視野大，對(duì)病灶充分暴露，操作空間相比經(jīng)蝶入路的手術(shù)方式大，對(duì)于保護(hù)顱底的各個(gè)重要結(jié)構(gòu)有很大意義，移除鞍上神經(jīng)釋放視神經(jīng)；缺點(diǎn)在于鞍內(nèi)區(qū)域的遠(yuǎn)距離可視化；需要大腦收縮。
而對(duì)于較大垂體瘤什么時(shí)候需要開顱手術(shù)，Couldwell教授對(duì)經(jīng)顱入路適應(yīng)癥如下：
經(jīng)顱途徑仍用于切除1-4%的垂體大腺瘤；經(jīng)蝶入路的直接可視化和可接近性受到限制；鞍膈肌收縮；鞍旁延伸或不可觸及的鞍上延伸遠(yuǎn)離中線纖維致密性腫瘤伴大鞍上延伸；活動(dòng)性鼻竇感染鄰近動(dòng)脈瘤的患者；擴(kuò)張的鞍內(nèi)頸動(dòng)脈；腦部侵犯；海綿竇侵犯引起的顱神經(jīng)病變。
單經(jīng)顱入路手術(shù)案例交流
患者術(shù)前情況：62歲女性，患者35年前有垂體大腺瘤復(fù)發(fā)史，隨后接受放射治療
復(fù)發(fā)性腫瘤引起的側(cè)性眼球麻痹的進(jìn)行性復(fù)視。
術(shù)后影像片子顯示腫瘤切除干凈：
聯(lián)合入路：經(jīng)蝶和經(jīng)顱聯(lián)合入路
內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶、經(jīng)顱聯(lián)合手術(shù)切除不同類型的較大型垂體腺瘤，具有侵襲性小和順利性高的優(yōu)勢(shì)。目前聯(lián)合入路切除垂體瘤通常有兩種方式，一是采用聯(lián)合入路一次手術(shù)實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除，二是分次手術(shù)以達(dá)到腫瘤切除的目的，但這兩種方法各有利弊。
Couldwell教授指出經(jīng)蝶和經(jīng)顱聯(lián)合入路分次手術(shù)策略，此類手術(shù)，對(duì)患者的視力保護(hù)較其重要，對(duì)于較大垂體瘤難以一次性手術(shù)切除的腫瘤，可以先行一次手術(shù)，然后在數(shù)周或數(shù)月后執(zhí)行進(jìn)行二次手術(shù)或者對(duì)腫瘤實(shí)施部分切除術(shù)。
對(duì)于聯(lián)合手術(shù)入路分次手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)，Couldwell教授也做出了總結(jié)：
優(yōu)勢(shì)：全切除；缺點(diǎn)：術(shù)后垂體卒中風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于一次手術(shù)中同時(shí)采用經(jīng)顱和經(jīng)蝶（上下）聯(lián)合技術(shù)。有利條件：全切除術(shù)；缺點(diǎn)：手術(shù)區(qū)域污染和感染風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)蝶和經(jīng)顱聯(lián)合手術(shù)入路手術(shù)案例交流
患者術(shù)前情況：這位57歲女性，2個(gè)月前開始出現(xiàn)認(rèn)知能力問題并逐步下降，有頭疼、短期內(nèi)體重增長(zhǎng)100磅、以及虛弱等癥狀，曾接受過急診室檢查。
術(shù)前影像顯示腫瘤較大：
由于腫瘤較大，手術(shù)策略采取了分次聯(lián)合手術(shù)入路
治療部分一：此患者屬于明顯的非功能性垂體腺瘤，先采用經(jīng)蝶竇切除術(shù)
術(shù)后影像，腫瘤體積明顯縮小
治療部分二：右額開顱術(shù)經(jīng)皮質(zhì)入路治療顱內(nèi)殘余腫瘤
術(shù)后影像：
- 文章標(biāo)題：較大垂體瘤內(nèi)鏡還是開顱?
- 更新時(shí)間：2023-04-16 11:23:00
