四級膠質(zhì)瘤長期生存時間？膠質(zhì)瘤治療方法有哪些？
 

　　四級膠質(zhì)瘤長期生存時間？膠質(zhì)瘤治療方法有哪些？高等級膠質(zhì)瘤(HGG)，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)是成人較常見和較具侵襲性的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。從歷史上看，預(yù)后一直很差。在過去的十年中，新的治療方案和治療方法已經(jīng)被證明可以好轉(zhuǎn)預(yù)后，并為延長生存期提供了希望，但長期生存和治愈在這個患者群體中仍然少見。
 

　　盡管幾十年來醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，其他癌癥病人的存活率也有所提高，HGG和GBM的預(yù)后仍然很差。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤接受基礎(chǔ)的放射治療和伴隨替莫唑胺的標(biāo)準(zhǔn)治療的總生存期約為15個月。國際衛(wèi)生組織報告(世衛(wèi)組織)III級腫瘤患者的生存率提高了3.5至10年;然而，仍然沒有實(shí)質(zhì)性的治愈的可能性。診斷時年齡較輕、腫瘤位置表現(xiàn)較好、切除程度較高(EOR)的患者預(yù)后較好。對于GBM患者來說，更佳治療的生存期仍然在12到18個月左右。
 

　　國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)也有類似的治療指南。新診斷的GBM和間變性腫瘤。這些指南建議較大限度的順利切除，然后結(jié)合放療和化療，然后維持化療。導(dǎo)致這一標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵研究將被更詳細(xì)地討論。值得注意的是，這項(xiàng)研究只納入了GBM患者，不包括低級別腫瘤，而我們目前對間變性星形細(xì)胞瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)，在很大水平上是根據(jù)我們?nèi)绾翁幚鞧BM推斷出來的。

　　圖1：美國2018版NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥治療指南節(jié)選
 

　　手術(shù)是四級膠質(zhì)瘤的優(yōu)選治療方案
 

　　手術(shù)是治療HGG患者的關(guān)鍵因素，其目的是建立診斷、減輕癥狀、好轉(zhuǎn)結(jié)果、提供局部治療，并為臨床試驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。手術(shù)的基本分類有三種:(1)全切除(GTR)，(2)次全切除或去腫塊手術(shù)，(3)活檢。如何進(jìn)行的決定取決于許多因素，包括腫瘤所在大腦的表達(dá)能力、患者的年齡和整體健康狀況。
 

　　大多數(shù)HGGs在診斷時都有癥狀。癥狀通常包括癲癇，頭痛，認(rèn)知障礙，語言障礙和運(yùn)動障礙。這在很大水平上是因?yàn)橐环N被稱為質(zhì)量效應(yīng)的現(xiàn)象，在這種現(xiàn)象中，擴(kuò)大的腫瘤壓迫周圍的腦組織，導(dǎo)致?lián)p傷或損傷。手術(shù)切除腫瘤可以減輕壓力，緩解癥狀。癥狀管理對于提高生活質(zhì)量和整體幸福感重要。如果功能狀態(tài)得到好轉(zhuǎn)，它可以使原本不適合接受額外治療的患者轉(zhuǎn)向放射治療和化療的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理治療。
 

　　手術(shù)切除程度對生存率有影響
 

　　GTR表示全切全切，次全切除表示50% ~ 大概率。切除率由術(shù)后MRI掃描確定(術(shù)后48小時內(nèi)獲得，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥影響)。綜合文獻(xiàn)回顧顯示，在實(shí)現(xiàn)GTR后，WHO III級(間變性)腫瘤的平均生存時間從64.9個月提高到75.2個月，GBM的平均生存時間從11.3個月提高到14.2個月，在統(tǒng)計學(xué)上有好轉(zhuǎn)。重要的是要了解，誘導(dǎo)一個新的術(shù)后神經(jīng)功能缺損否定生存的好處。已有研究表明，有新缺陷的患者接受輔助治療的可能性較低，而且這種缺陷可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。潛在的生存益處表明，有必要對每位患者進(jìn)行GTR的可能性評估，許多新技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)使其順利性和可達(dá)性達(dá)到前所未有的水平(圖2和3)。

　　圖2。GBM的GRT實(shí)例。(A)術(shù)前軸位T1伴釓、T2 FLAIR表現(xiàn)腫塊效應(yīng)、水腫、中線移位;(B)術(shù)后軸位T1伴釓和T2 FLAIR分辨率對腫塊效應(yīng)、移位及大部分水腫均有影響。

　　圖3。非可切除的HGGs的例子，其中立體定向活檢是適當(dāng)?shù)摹?A)丘腦深部病變;(B)腦橋病變;(C)多病灶的病變;(D)雙額“蝶形”病變。
 

　　輔助技術(shù)，包括神經(jīng)導(dǎo)航，清醒大腦映射，皮質(zhì)電圖、功能MRI、術(shù)中MRI、5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)。全部其中有助于定位腦腫瘤和降低危險的損害周圍減少新的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的產(chǎn)生。它們可以單獨(dú)使用，也可以相互結(jié)合使用。
 

　　神經(jīng)導(dǎo)航是利用計算機(jī)輔助技術(shù)創(chuàng)建三維圖像，幫助指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行腫瘤切除。它常被比作定位系統(tǒng)，在腦腫瘤手術(shù)中很常見。當(dāng)腫瘤位于大腦有說服力的部分，或大腦中對語言、運(yùn)動或感覺功能至關(guān)重要的區(qū)域時，就可以使用清醒腦圖。它允許外科醫(yī)生在病人執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)時刺激大腦的一個特定區(qū)域，以創(chuàng)建大腦功能區(qū)域的地圖，這將在腫瘤切除過程中避免。皮質(zhì)電圖(ECoG)是另一種工具，通過將電較直接放置在大腦表面，記錄電活動，精確定位關(guān)鍵的大腦結(jié)構(gòu)，外科醫(yī)生可以創(chuàng)建功能大腦的地圖。這項(xiàng)技術(shù)的好處是病人在手術(shù)過程中不需要醒著(圖4)。

　　圖4。皮質(zhì)電圖:(A)腦皮質(zhì)電圖網(wǎng)格暴露皮質(zhì)表面;(B)相應(yīng)的跟蹤。
 

　　功能核磁共振成像(fMRI)測量的是大腦中某個被激活區(qū)域的血流量增加。完成術(shù)前并允許外科醫(yī)生創(chuàng)建一個較大化腫瘤切除的手術(shù)計劃,同時盡量減少潛在的神經(jīng)赤字通過避免雄辯的電機(jī)、感官和語言區(qū)域(圖5)。術(shù)中MRI被證明能增加切除的順利性和切除率,應(yīng)該可以說是被視為HGG患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。在一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、平行組試驗(yàn)中，96%接受iMRI治療的患者獲得了GTR，而對照組為68%。當(dāng)發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤時，獲得iMRI可擴(kuò)大腫瘤切除范圍，提高EOR(圖6)。
 

　　圖5。功能性核磁共振成像。(A)術(shù)前左運(yùn)動帶附近病變的造影后圖像;(B)刺激右臂時的功能MRI圖像;(C)描述性命名部分功能磁共振成像表現(xiàn)。

　　圖6。(A)術(shù)前軸位T1增強(qiáng)腫塊;(B)術(shù)中軸向T1，造影未見殘余腫塊(GRT);(C)腫瘤組織5-ALA熒光
 

　　腦腫瘤手術(shù)的前沿進(jìn)展之一是使用5-ALA熒光引導(dǎo)手術(shù)。5-ALA在手術(shù)前4 - 6小時口服給藥并滲透血腦屏障聚集在惡性膠質(zhì)瘤細(xì)胞中，在那里它被代謝成一種熒光代謝物，在藍(lán)光下發(fā)光，這使外科醫(yī)生能更好地工作識別增加腫瘤切除率(圖6)。
 

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員巴特朗菲教授四級膠質(zhì)瘤病例一則
 

　　國內(nèi)治療結(jié)果：一開始手術(shù)后右側(cè)腦橋部位殘余3.5x3.3x2.9cm占位，正常腦干被擠壓變薄向左側(cè)移位。同步放化療效果不明顯，癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)吞咽功能障礙。
 

　　德國INI治療結(jié)果：手術(shù)切除了95%以上的大部分腫瘤占位，為保護(hù)大腦正常功能，與腦干關(guān)系密切的殘余部分采取保留。術(shù)后當(dāng)天患者蘇醒，神清。術(shù)后一周被要求進(jìn)行下床康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后20天，患者神清，恢復(fù)良好，能自主進(jìn)流食。
 

　　德國手術(shù)前后影像資料對比

　　右側(cè)腦橋部位殘余3.5x3.3x2.9cm占位，正常腦干被擠壓變薄向左側(cè)移位。
 

　　巴特朗斐教授為其切除大部分腫瘤占位，切除率95%以上。為保護(hù)大腦正常功能，與腦干關(guān)系密切的殘余部分采取保留。
 

　　國際盛名的兒童神經(jīng)外科專家James T. Rutka教授提出四級膠質(zhì)瘤新療法
 

　　盡管腫瘤全切有很多優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)腫瘤位置較深，實(shí)現(xiàn)全切幾乎是不可能的，當(dāng)有多病灶的腫瘤，或當(dāng)病人的功能狀態(tài)很差無法接受外科手術(shù)時，應(yīng)該考慮次全切結(jié)合放化療或者新療法。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、國際盛名的兒童神經(jīng)外科專家James T. Rutka教授在《人類膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)》論文中表示：這些療法是自限性的，因?yàn)樯窠?jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞對療法的內(nèi)在抗性，以及病變的彌漫性浸潤。現(xiàn)已知道，惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤是由許多公認(rèn)的遺傳改變，癌基因激活和抑癌基因失活引起的。這些遺傳改變會損害關(guān)鍵的細(xì)胞周期，生長因子激活，凋亡，細(xì)胞運(yùn)動，和導(dǎo)致表型變化和腫瘤轉(zhuǎn)化的入侵途徑。這些領(lǐng)域中的每一項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)了潛在的治療靶標(biāo)，這些靶標(biāo)有望用于疾病控制?，F(xiàn)在可以使用幾種轉(zhuǎn)基因和基因剔除策略對膠質(zhì)瘤進(jìn)行保真度和可重復(fù)性建模。轉(zhuǎn)基因小鼠模型促進(jìn)了各種治療策略的測試體內(nèi)。較后，對假定的腦腫瘤干細(xì)胞（腦癌中的腫瘤起始細(xì)胞）的認(rèn)識提供了一個誘人的目標(biāo)，通過它我們可以消除腦腫瘤的來源，從而提高功效，并且對正常組織的毒性較小。其實(shí)驗(yàn)室在研究腦腫瘤生長和侵襲的機(jī)制方面頗有成就，并在Sunnybrook健康科學(xué)中心和多倫多大學(xué)生物材料和生物醫(yī)學(xué)工程研究所的合作下，正在設(shè)計一種基于納米顆粒的輸送系統(tǒng)，作為治療膠質(zhì)瘤的一種新方法。
 

　　總的來說，HGGs預(yù)后較差，但在較近幾十年的治療中取得了小的進(jìn)展。對于這些新診斷的患者，有一個完善的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，從較大限度的順利切除開始，以確定診斷，減輕癥狀，并為進(jìn)一步批準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)治療奠定基礎(chǔ)。對大多數(shù)患者來說，放化療和維持化療耐受性良好，不會對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，是在對患者和護(hù)理人員進(jìn)行多方位教育和主動的情況下預(yù)防癥狀的方法。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)一直致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時針對高要求人群及腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤、腦海綿狀血管瘤等腦腫瘤和神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病，提供國際前沿的咨詢策略和手術(shù)方案。想要咨詢咨詢國際教授需要通過INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)。