中文
English
Deutsch
Русский
日本語
400-029-0925
圖：典型的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤體積大并且擠壓、包繞血管。腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)也具有特征性：鞍內(nèi)不擴(kuò)大（左上圖）和額底可見腦膜尾征（右下圖）。下圖提示病變已經(jīng)累及雙側(cè)視神經(jīng)管，而且以右側(cè)為甚。紅色箭頭指的是視管內(nèi)強(qiáng)化的腫瘤，黃色箭頭則是指被移位的視神經(jīng)。
鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)入路
許多經(jīng)顱入路已被成功地用于切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，即標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路、眶上鎖孔入路、外側(cè)眶上入路、額底縱裂入路、上縱裂入路。每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點(diǎn)，引起了一些重要的討論。
雙額還是單額開顱術(shù)？
大多數(shù)作者報(bào)告，由于早期外科系列報(bào)道的并發(fā)癥，單側(cè)入路逐漸取代了雙額開顱術(shù)，取得了良好的效果。Chokyu等人的論文詳細(xì)介紹了雙側(cè)額下入路的使用。作者獲得了良好的視覺效果，他們認(rèn)為這是由于保存了視交叉的血液供應(yīng)。對于對側(cè)開顱，確實(shí)可以看到視神經(jīng)的下表面，然后保留穿支動(dòng)脈，而這不可能通過同側(cè)入路（翼點(diǎn)或額下外側(cè)入路）實(shí)現(xiàn)。作者還發(fā)現(xiàn)術(shù)后嗅覺減退和腦脊液漏的發(fā)生率低，結(jié)論是，考慮到顯微外科技術(shù)的發(fā)展，雙側(cè)額下入路也可以產(chǎn)生令人滿意的結(jié)果。
盡管Ohata組的結(jié)果好，但由于額葉回縮，并且由于上矢狀竇前部橫斷，較終會導(dǎo)致腦水腫和靜脈梗死，雙側(cè)入路可能會帶來一些風(fēng)險(xiǎn)。Samii組確實(shí)逐漸放棄了雙側(cè)開顱術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，因?yàn)榍袛嗌鲜笭罡]和相關(guān)引流靜脈有時(shí)會導(dǎo)致腦水腫和靜脈梗死，根據(jù)臨床資料，單側(cè)入路可避免發(fā)病率和死亡率作者的經(jīng)歷。如Gentili組所述，雙側(cè)入路的其他可能缺點(diǎn)包括術(shù)后嗅覺缺失發(fā)生率高，視神經(jīng)和頸動(dòng)脈的可視化較晚，額竇開放與腦脊液瘺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
文獻(xiàn)支持使用單側(cè)入路治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，因?yàn)樗懈玫臋C(jī)會實(shí)現(xiàn)順利切除，發(fā)病率低。雙側(cè)入路雖然在理論上有一些優(yōu)勢，但已被多數(shù)顱底中心逐漸放棄。
單側(cè)開顱：如何選擇一側(cè)？
文獻(xiàn)中描述了多種可能性。較少使用的選擇是從非優(yōu)勢半球接近腫瘤，以避免與優(yōu)勢半球相關(guān)的并發(fā)癥。相對較低的缺血/出血并發(fā)癥發(fā)生率(0-5%)似乎支持更流行的從側(cè)面接近腫瘤的策略，因?yàn)橐暳^差通常與更重要的視神經(jīng)管受累有關(guān)，其理由是早期進(jìn)行硬膜外減壓視神經(jīng)并保留未受損/受損較小的視神經(jīng)。另一種可能性較終表現(xiàn)為從較受損的視神經(jīng)對側(cè)接近腫瘤。這種方法的基本原理是，它可以直接看到受損視神經(jīng)和視神經(jīng)管的下內(nèi)側(cè)面，這在同側(cè)入路中是一個(gè)盲區(qū)。這可能是一個(gè)合適的選擇，是在內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管受累的情況下。這種方法還意味著在從視神經(jīng)上切除腫瘤的過程中，對受損的視神經(jīng)進(jìn)行輕微操作，可能會好轉(zhuǎn)視覺效果。對側(cè)入路有兩個(gè)主要缺點(diǎn)：一，有可能損傷未受損/受損程度較輕的視神經(jīng)；二，控制頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的腫瘤部分（如果存在）存在困難。一些作者較終從血管包裹的一側(cè)接近腫瘤，而不考慮Mortazavi等人提出的視神經(jīng)管受累。
文獻(xiàn)支持在視力較差的一側(cè)使用同側(cè)入路，以便進(jìn)行早期硬膜外視神經(jīng)減壓術(shù)，并避免與非受損視神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥（在對側(cè)入路的情況下）。然而，對側(cè)入路仍然是一種合適的選擇。這種選擇基本上是基于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和偏好。
“血管手術(shù)”還是“顱底”透視圖？
在處理鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時(shí)，可能會提出兩種不同的手術(shù)態(tài)度，即“血管手術(shù)”視角和“顱底”視角。一些作者描述了他們采用翼點(diǎn)入路切除此類病變的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并強(qiáng)調(diào)了從遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)進(jìn)行外側(cè)裂大開口的重要性。Jallo等人獲得了55%的視力好轉(zhuǎn)，26%的視力穩(wěn)定，19%的患者視力惡化。李華等人獲得了類似的結(jié)果，盡管視覺惡化的比例很?。?%）。然而，李華等人在提出這種方法的同時(shí)，注意到3%的病例出現(xiàn)了腦梗塞。
這種方法明顯與顱底入路相反，顱底入路通常包括眼眶截骨術(shù)，以減少大腦回縮，廣泛的硬膜外骨工作，以及在選定病例中附加的硬膜外前床突切除術(shù)。
標(biāo)準(zhǔn)額顳底開顱入路的另一種有吸引力的替代方法是通過額頭上切口的額外側(cè)微開顱，這被認(rèn)為是一種微創(chuàng)的鎖眼入路，可以降低入路相關(guān)的發(fā)病率。這是一個(gè)可行的選擇，特別是對于小腫瘤，使良好的視覺結(jié)果和令人滿意的美容結(jié)果。微創(chuàng)開顱術(shù)限制手術(shù)活動(dòng)的自由，可通過內(nèi)窺鏡輔助角視鏡來克服。
與建議通過顱底入路（標(biāo)準(zhǔn)或微創(chuàng)開顱術(shù)）進(jìn)行額下外側(cè)入路的作者相比，采用翼點(diǎn)-外側(cè)裂入路的作者獲得的視覺結(jié)果似乎不太令人滿意，腫瘤對視神經(jīng)的壓迫效應(yīng)隨著腫瘤血管離斷術(shù)的早期釋放。這通常只需要在需要時(shí)在大腦外側(cè)裂的近端開一個(gè)很小的口。
文獻(xiàn)支持使用顱底入路，其基本原理是減少大腦回縮，避免與外側(cè)裂大開口相關(guān)的并發(fā)癥，并對腫瘤進(jìn)行早期血行阻斷術(shù)，以及對更多受累的視神經(jīng)進(jìn)行早期減壓。
視神經(jīng)管應(yīng)該常規(guī)打開嗎？
這是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤較具爭議的問題之一。在目前的文獻(xiàn)中，視神經(jīng)管侵犯（OCI）的發(fā)生率在程度上被低估，許多外科系列既沒有提到OCI，也沒有分析其與視力結(jié)果的關(guān)系。因此，OCI的發(fā)病率在文獻(xiàn)中差異很大（8-全切）。一些作者報(bào)告鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤中OCI的比例高，而其他作者報(bào)告鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤中很少出現(xiàn)OCI。這種較大的差異可能是因?yàn)镸RI通常無法識別OCI，正如一些作者所報(bào)告的那樣，他們證明，只有在分析斜軸投影時(shí)，才可以從放射學(xué)上檢測OCI，以聚焦于視神經(jīng)管解剖結(jié)構(gòu)，即腫瘤在受壓視神經(jīng)上的范圍。此外，盡管被認(rèn)為是中線腫瘤，但大多數(shù)病例中鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤起源于鞍結(jié)節(jié)的外側(cè)端，靠近視神經(jīng)管，因此其侵襲頻繁。
這些作者發(fā)現(xiàn)的OCI的普遍高發(fā)生率似乎證明了明確識別腫瘤擴(kuò)展并適當(dāng)規(guī)劃以神經(jīng)為重點(diǎn)的手術(shù)策略的政策是合理的。未處理腫瘤囊內(nèi)部分的問題可能與較高的腫瘤殘留/復(fù)發(fā)發(fā)生率有關(guān)，更重要的是與術(shù)后視力未好轉(zhuǎn)/更差有關(guān)。然而，這種策略似乎受到了在視覺結(jié)果和腫瘤控制率方面的挑戰(zhàn)，獲得的結(jié)果是僅對具有廣泛管內(nèi)延伸的病例進(jìn)行視神經(jīng)管開放。當(dāng)然，這種爭論很大水平上取決于實(shí)際病情情況，并由不同系列中大腫瘤的比例決定。
文獻(xiàn)支持需要進(jìn)行足夠的成像來估計(jì)視神經(jīng)管侵犯模式，即聚焦于視神經(jīng)管和神經(jīng)腫瘤界面的MR序列和投影。鑒于缺乏關(guān)于OCI頻率和模式的證據(jù)，常規(guī)硬膜外視神經(jīng)管開放或僅在選定病例中進(jìn)行此操作的選擇仍有待根據(jù)實(shí)踐模式（取決于腫瘤擴(kuò)展）和外科醫(yī)生的偏好來決定。
腫瘤切除前應(yīng)該打開視神經(jīng)管嗎？
在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，視力惡化或缺乏好轉(zhuǎn)仍然是一個(gè)重要問題。一些作者強(qiáng)調(diào)了在腫瘤切除前減壓視神經(jīng)的重要性，以盡量減少視神經(jīng)操作。一些作者在術(shù)中清楚地顯示了鐮狀韌帶視神經(jīng)過渡處的變色區(qū)域。這部分神經(jīng)對術(shù)中操作敏感，因此部分解釋了術(shù)后觀察到視力惡化的情況。Mathiesen等人和Mortazavi等人獲得的結(jié)果令人印象深刻，90%的視力好轉(zhuǎn)，較重要的是，沒有患者出現(xiàn)視力惡化。Nozaki等人和Otani等人也討論了視神經(jīng)減壓時(shí)機(jī)的重要性，并發(fā)現(xiàn)早期減壓的患者效果更好。這些結(jié)果似乎優(yōu)于較近的一系列大型研究，其中視神經(jīng)管探查在腫瘤切除結(jié)束時(shí)進(jìn)行，或根本不進(jìn)行。一些作者還建議，只有當(dāng)腫瘤吞噬或移位視神經(jīng)時(shí)，以及當(dāng)術(shù)中難以識別同側(cè)視神經(jīng)時(shí)，才進(jìn)行硬膜外前床突切除術(shù)。硬膜外前床突切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（雖然很?。?，如視神經(jīng)損傷、血管損傷、腦脊液漏和海綿竇前壁暴露導(dǎo)致的顱神經(jīng)麻痹，也值得考慮。
圖：冠狀位增強(qiáng)后T1加權(quán)MR圖像顯示雙側(cè)視神經(jīng)管被鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤侵犯
文獻(xiàn)支持在開始腫瘤切除前進(jìn)行視神經(jīng)減壓，這似乎與良好的視覺效果有關(guān)，或者至少在降低手術(shù)導(dǎo)致的視覺退化率方面。盡管如此，這在很大水平上取決于多種因素，如視神經(jīng)管侵犯的嚴(yán)重程度、視力損害的程度，以及外科醫(yī)生對所需技術(shù)技能的信心。
經(jīng)顱入路與內(nèi)窺鏡入路？
內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）治療顱底腦膜瘤越來越流行，這是顱底界較具爭議的問題之一。從下方接近腫瘤具有一些理論上的優(yōu)勢，例如可以早期移除硬脊膜附著處附近的骨頭，可以早期270°減壓視神經(jīng)管，早期斷開腫瘤血管，更好地顯示和保存供應(yīng)視交叉的上垂體和ACA，避免大腦回縮。EEA的一個(gè)主要缺點(diǎn)是由于具有挑戰(zhàn)性的重建增加了腦脊液瘺的風(fēng)險(xiǎn)。然而對于技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質(zhì)的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少。其他的缺點(diǎn)包括難于切除位于視神經(jīng)管上及外側(cè)的腫瘤，手術(shù)自由受限，以及在發(fā)生大血管損傷時(shí)無法獲得足夠的血管控制。EEA與不的鼻竇炎發(fā)病率相關(guān)，可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。擴(kuò)大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻結(jié)構(gòu)，并增加鼻粘膜的活動(dòng)度。當(dāng)特別處理鞍平面/鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時(shí)，EEA后的長期鼻生活質(zhì)量降低。經(jīng)顱入路和EEA均可發(fā)生嗅覺缺失。
內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自SebastienFroelich教授演講截圖
一些作者比較了經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路與EEA獲得更好的視覺效果，并將這些結(jié)果主要?dú)w因于早期視神經(jīng)管減壓和保留視交叉穿支動(dòng)脈。較近的一項(xiàng)薈萃分析也顯示EEA的視覺效果更好，盡管它導(dǎo)致動(dòng)脈損傷和腦脊液瘺的發(fā)生率更高。然而，這種薈萃分析有一些局限性，包括組間方法選擇偏差，因此對結(jié)果的解釋有些困難。然而，這兩種方法的結(jié)果之間的比較有時(shí)可能是不公平的，因?yàn)檎鏜agill等人較近指出的那樣，仍然有一種傾向，即用經(jīng)顱方法治療復(fù)雜腫瘤（在尺寸、血管包裹、視神經(jīng)管侵犯方面）。一些作者逐步提出了一些標(biāo)準(zhǔn)，以幫助外科醫(yī)生在經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路之間做出決定，從而嘗試定制手術(shù)。
deDivitiis等人首先提出了一些EEA明確的指征，即中小型中線腫瘤，硬膜附著有限，沒有血管包裹或鈣化。類似地，F(xiàn)atemi等人提出通過鼻內(nèi)途徑治療3厘米以下的腫瘤，沒有頸動(dòng)脈的側(cè)向延伸，也沒有血管包裹。Bowers等人建議對頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)小于3厘米、視神經(jīng)管內(nèi)硬膜附著于視神經(jīng)下方且不延伸至床突以外或蝶鞍下方的腫瘤進(jìn)行EEA。作者還建議對患有嚴(yán)重共病的老年患者采用內(nèi)窺鏡方法，其中GTR不是手術(shù)的目的。
其他作者后來證實(shí)，在內(nèi)鏡下切除延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的腫瘤的可能性有限，并強(qiáng)調(diào)可以進(jìn)行前交通動(dòng)脈復(fù)合體剝離，而外側(cè)（頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA））包裹仍然是這種方法的限制。Schwartz等人認(rèn)為，如果手術(shù)目標(biāo)是全切除（GTR），EEA在橫向延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以外或頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈復(fù)合體和視神經(jīng)包裹明顯的腫瘤中是禁忌證。如果手術(shù)的目的是次全切除術(shù)（STR），這些可以被認(rèn)為是相對的禁忌癥。作者還闡述了“皮質(zhì)袖帶”（腫瘤和相鄰皮質(zhì)血管相伴共同存）和腦水腫的存在，根據(jù)作者的觀念，這不應(yīng)被認(rèn)為是技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生使用EEA的禁忌癥。
Gentili組制定了類似的標(biāo)準(zhǔn)，并將的視神經(jīng)管延伸、沿顱前窩的寬硬膜附著、廣泛的骨質(zhì)增生和的病灶周圍腦水腫作為EEA的相對禁忌證。Kshettry等人還指出，位于視神經(jīng)上方的腫瘤經(jīng)顱治療效果更好，位于視神經(jīng)外側(cè)的腫瘤是EEA的限制。他們強(qiáng)調(diào)，鑒于經(jīng)顱進(jìn)入鞍區(qū)的困難，前置視交叉是EEA的一個(gè)好的適應(yīng)癥，并指出當(dāng)蛛網(wǎng)膜和腦脊液仍在血管周圍時(shí)，部分ICA包裹不應(yīng)被視為EEA的正式禁忌癥。
Kong等人的研究表明，對于傾向于向蝶鞍深處延伸的腫瘤，EEA可能是一種更好的方法，建議評估額基線至蝶鞍的角度。這些作者還發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)管侵犯是一種很好的指征，因?yàn)橛锌赡軐σ暽窠?jīng)管內(nèi)側(cè)進(jìn)行早期減壓。Song等人在分析復(fù)發(fā)部位的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，起源較低且鞍結(jié)節(jié)較長的腫瘤是EEA的理想適應(yīng)證，而向側(cè)面延伸的病變較好經(jīng)顱治療。這似乎是合理的，因?yàn)榻?jīng)顱入路對位于垂體窩的腫瘤的可視化效果較差。
總之，EEA的相對禁忌癥似乎應(yīng)該根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等進(jìn)行調(diào)整。Magill等人較近發(fā)表了一篇有趣的論文，其中根據(jù)其復(fù)雜性分類（基于腫瘤大小、視神經(jīng)管侵犯和血管包裹），兩個(gè)中心的結(jié)果（一個(gè)更傾向于內(nèi)鏡入路，另一個(gè)傾向于經(jīng)顱入路）未能顯示EEA和經(jīng)顱入路在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的視覺結(jié)果（視覺好轉(zhuǎn)或視覺惡化）有差異。因此，作者建議，手術(shù)入路的決定應(yīng)根據(jù)單個(gè)病例進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)考慮解剖學(xué)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及患者的期望。
- 文章標(biāo)題：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤能治愈嗎？
- 更新時(shí)間：2022-06-01 21:57:57
