枕骨大孔區(qū)腫瘤類(lèi)別復(fù)雜且位置較深約占顱內(nèi)腫瘤1%，約占脊髓腫瘤的5%，由于該區(qū)域的腫瘤與椎動(dòng)脈，脊髓上動(dòng)脈，后組腦神經(jīng)、小腦、延髓頸髓等神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，診斷及手術(shù)切除較困難，若處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。
 
枕骨大孔區(qū)腫瘤的MRI 診斷枕骨大孔區(qū)腫瘤的MRI檢查可清楚的顯示腫瘤的位置、大小、質(zhì)地及與周?chē)X組織和血管的毗鄰關(guān)系。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)判斷腫瘤的性質(zhì)。神經(jīng)纖維腫瘤在T1 WI上多表現(xiàn)等或稍低信號(hào)，T2 WI上多表現(xiàn)為等或高信號(hào)。液化、壞死﹑囊變時(shí)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2實(shí)質(zhì)性腫瘤強(qiáng)化。囊實(shí)性腫瘤囊不強(qiáng)化。T2WI上信號(hào)的高低主要取決于腫瘤組織內(nèi)氫質(zhì)子數(shù)。增強(qiáng)掃描腫瘤常有：均勻強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化及環(huán)行強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式反映了腫瘤內(nèi)有無(wú)囊變、液化及壞死等改變。

 

枕骨大孔區(qū)腫瘤的入路選擇及顯微外科手術(shù)方式

枕骨大孔區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇需要根據(jù)腫瘤的位置及腫瘤與腦干及周?chē)窠?jīng)血管的位置關(guān)系來(lái)確定，常用的手術(shù)入路包括枕下后正中入路、枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路、經(jīng)口咽入路。正確的手術(shù)入路要能充分暴露腫瘤，避免術(shù)中損傷后組腦神經(jīng)及血管，降低手術(shù)后并發(fā)癥。
 
(1) 枕下后正中入路：此類(lèi)入路能切除多數(shù)的枕骨大孔區(qū)的腫瘤,臨床上應(yīng)用比較廣泛，適合腫瘤位于枕骨大孔后正中及后外側(cè)者,能直視腫瘤的背側(cè),側(cè)方和重要的神經(jīng)血管,利于腫瘤的全部切除。患者取側(cè)臥位或俯臥位,切口上至自枕外隆凸下至上頸部棘突,打開(kāi)枕骨大孔和咬除部分寰椎后弓后“Y”型剪開(kāi)硬脊膜。在顯微鏡下分離枕大池蛛網(wǎng)膜后可清楚的分辨腫瘤組織及腫瘤周?chē)哪X神經(jīng)及血管。手術(shù)切除時(shí)要充分保護(hù)延頸髓和后組腦神經(jīng)及全部細(xì)小血管、神經(jīng)。瘤內(nèi)分塊或整體切除腫瘤﹐與延脊髓之間粘連緊密者禁忌強(qiáng)行切除。腫瘤位于髓內(nèi)者應(yīng)在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下沿腫瘤離脊髓表面較近處或后正中切開(kāi)。較大水平切除腫瘤的同時(shí)要首先考慮患者的生存質(zhì)量。
 
(2) 枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路:此入路直接對(duì)著胸鎖乳突肌和椎動(dòng)脈的后方。在枕骨﹑枕課及寰枕關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。適合腫瘤位于枕骨大孔前方或前外側(cè)者,此入路距離腫瘤近﹐能控制椎動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端及其分支和避免對(duì)腦干和神經(jīng)血管的過(guò)度牽拉?；颊呷?cè)臥或側(cè)俯臥,采用C型或倒L型切口,顯露枕下三角時(shí)注意保護(hù)水平走行的椎動(dòng)脈及肌支、椎靜脈叢。應(yīng)充分利用枕下三角內(nèi)的椎靜脈叢來(lái)保護(hù)椎動(dòng)脈,椎靜脈叢的出血可電凝止血或棉片,明膠海綿及止血紗布?jí)浩戎寡?。枕骨課的磨除:若枕骨大孔較大而枕髀較小﹑腫瘤侵蝕枕髃﹑并使腦干向內(nèi)側(cè)移位時(shí),則不需要磨除枕課。如若需要磨除,部分磨除枕臾可增加寰枕關(guān)節(jié)腹側(cè)﹑腹外側(cè)及對(duì)側(cè)下斜坡的手術(shù)視野[12。枕頸的穩(wěn)定性主要在于枕髀﹑C側(cè)塊及附著于上述兩者前1/3處翼狀韌帶和寰椎橫韌帶的完整性,故枕髃全切除或C側(cè)塊和關(guān)節(jié)面半數(shù)以上被磨除者需要行枕頸融合，且瓣?duì)钋虚_(kāi)硬膜,緩慢釋放腦脊液后﹐沿后組腦神經(jīng)的間隙進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除,瘤壁塌陷后再沿瘤周蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離﹐因腫瘤的長(zhǎng)期壓迫，瘤周和蛛網(wǎng)膜間粘連嚴(yán)重時(shí)不可強(qiáng)行分離，避免損傷后組腦神經(jīng)。術(shù)后根據(jù)腰穿測(cè)壓的結(jié)果早期行腰大池腦脊液持續(xù)體外引流可,減輕血性腦脊液對(duì)后組腦神經(jīng)的刺激及皮下積液的形成,減少術(shù)后并發(fā)癥。

并發(fā)癥的處理

椎動(dòng)脈損傷后應(yīng)立即用明膠海綿﹑棉片、止血紗布等局部壓迫止血?？焖贁U(kuò)容補(bǔ)充血容量的同時(shí)將患者頭部恢復(fù)到中立位，確定對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流的通暢﹐防止造成椎基底動(dòng)脈供血不足，從而導(dǎo)致腦缺血進(jìn)而形成腦梗死。待患者血壓穩(wěn)定后視椎動(dòng)脈血管損傷程度進(jìn)行局部填塞、修補(bǔ)或結(jié)扎等處理。處理原則為控制局部出血的同時(shí)防止椎基底動(dòng)脈急性缺血和腦血管的栓塞；后組腦神經(jīng)損傷可致吞咽困難、誤咽嗆咳、聲音嘶啞及呼吸困難等并發(fā)癥，術(shù)后處理包括常規(guī)留置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管注入易消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，鼓勵(lì)患者盡早少量多次進(jìn)食,及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，鼓勵(lì)患者咳出痰液﹐使用敏感抗生素，必要時(shí)早期行氣管切開(kāi),可避免形成嚴(yán)重的肺部感染；腦脊液刀口漏可導(dǎo)致顱內(nèi)及椎管內(nèi)感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜和枕后肌肉及筋膜，若有硬膜缺損時(shí)可用人工硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)后刀口處加壓包扎和早期行腰大池置管腦脊液持續(xù)體外引流。

• 文章標(biāo)題：枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)成功率高嗎？如何診斷及治療？
• 更新時(shí)間：2022-06-10 16:59:12