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大腦鐮旁腦膜瘤是指基底位于大腦鐮,且可向大腦鐮兩側生長,常埋入大腦半球實質內(nèi)的腦膜瘤。在我國,大腦鐮旁腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的6.47%,居5位。由于病變位置較深,與重要血管、功能皮質相鄰,操作空間較小,以往肉眼手術難以做到全切,且易造成嚴重的并發(fā)癥。
大腦鐮旁腦膜瘤位于大腦縱裂內(nèi),埋藏在大腦半球皮質下,可沿大腦鐮向前后侵犯,基底部較寬,上有上矢狀竇和上引流靜脈,下有胼周、胼緣動脈和下矢狀竇,手術空間狹窄,腫瘤顯露困難。利用手術顯微鏡良好的放大和照明,術中解剖清楚,能保護主要血管和腦組織,有助于識別腫瘤組織,使大腦鐮旁腦膜瘤全切率提高,手術并發(fā)癥下降。
(1)重視術前評估:除了病人的一般狀況、手術耐受力外,術前需重視MRI的矢狀位和冠狀位圖像,這對確定腫瘤與上矢狀竇、腦皮層的關系有幫助,同時要了解腫瘤與大腦皮質引流靜脈及大腦前動脈的關系。
(2)體位、皮瓣及骨瓣的設計:腦膜瘤與大腦鐮的關系可分為前、中、后1/3三部分,據(jù)此可考慮手術時患者的體位和頭皮切口。腫瘤位于大腦鐮前1/3的患者取水平仰臥位,頭部稍高于身體水平線以減少術中出血,中1/3鐮旁腦膜瘤患者取仰臥位,軀干稍抬高,頸前屈,后1/3鐮旁腦膜瘤取俯臥位。切口設計要使腫瘤位于骨瓣中心,對于位置較深的要考慮能否早期處理腫瘤基底,大腦鐮前1/3腦膜瘤取發(fā)際內(nèi)冠狀切口,中后1/3鐮旁腦膜瘤取跨中線的馬蹄形切口,主要位于一側的鐮旁腦膜瘤行單側開顱,雙側生長的較大腦膜瘤行雙側開顱。骨窗的大小要確定可充分顯露腫瘤并切除受累的大腦鐮,因此我們認為不能過度強調小骨窗開顱,骨窗應達或過中線,鉆孔時勿損傷下方的上矢狀竇。
(3)腫瘤切除方法的選擇:暴露腫瘤時,如腫瘤較淺,自縱裂牽開半球腦組織1~2cm,必要時游離皮層靜脈少許即可;如腫瘤較深,我們認為可切除小部分腦組織或電凝后剪斷1~2支橋靜脈,但僅限于非功能區(qū)。先暴露腫瘤的前、后界,如瘤體較小,剪開腫瘤周邊的大腦鐮,分離腫瘤與周圍腦組織的粘連,并通過大腦鐮的缺損切除向對側生長的腫瘤;腫瘤較大時,先電凝腫瘤基底前、后界及上部大腦鐮,然后行瘤內(nèi)分塊切除,較后爭取將與腫瘤粘連的大腦鐮一并切除。但在實際手術過程中受侵大腦鐮的切除較為困難,我們用雙較電凝反復電灼受侵的大腦鐮防止腫瘤復發(fā),這就是本組腫瘤Simpson II級切除較多的原因。雙側大型鐮旁腦膜瘤行雙側開顱時,先切除較大一側的腦膜瘤,然后切開對側硬腦膜,將對側腫瘤切除。
(4)保護腦功能:術中如患者顱內(nèi)壓較高,在切開硬腦膜前可快速靜滴甘露醇。顯微操作時應在自動牽開器的幫助下,沿大腦鐮由淺入深進入縱裂,對腦組織的牽拉要輕柔并間斷松開,暴露的腦組織用濕棉片覆蓋。術中注意減少雙較電凝熱傳導對腦組織的損傷,嚴格按腫瘤與正常腦組織蛛網(wǎng)膜間隙分離。
(5)腫瘤周圍血管的處理:在靠近中線處切開硬腦膜時,充分接近矢狀竇的同時不可損傷矢狀竇,大腦鐮前1/3腦膜瘤已侵犯并導致上矢狀竇閉塞時,可結扎矢狀竇。對中央靜脈應加以保護,可自中央靜脈前或后方入路,必要時游離皮層靜脈以利暴露,防止損傷造成術后肢體運動障礙。腫瘤較大時前方多與大腦前動脈粘連,分離和切除深部腫瘤時應防止損傷該動脈。術中切開硬膜后注意避開粗大的大腦上靜脈,對進入腫瘤的血管依先動脈后靜脈的原則在靠近腫瘤側電凝剪斷,對不進入腫瘤的血管,特別是主干血管要仔細分離加以保護。
總之,大腦鐮旁腦膜瘤手術病死率約0.4%,復發(fā)率為2.34%,效果令人滿意。腫瘤復發(fā)主要與腫瘤切除程度及病理性質有關,如將腫瘤連同受侵的大腦鐮一并切除,可降低復發(fā)機會。因此,我們認為重視術前影像學評估,選擇適當?shù)氖中g入路,應用顯微手術,可減少大腦鐮旁腦膜瘤術中對腦組織和血管的損傷,減少術后并發(fā)癥及復發(fā),降低手術病死率,提高腫瘤全切率。
較大腦膜瘤長在大腦鐮旁能治愈嗎？
年過花甲的退休老師王女士，本將開啟一場輕松愉快的周游國際之旅，卻因愈演愈烈的頭痛、癲癇和接踵而至的肢體無力擱淺了計劃，更令她感到絕望是，引起這一系列癥狀，嚴重影響生活質量的元兇是“左側額部大腦鐮旁腦膜瘤”。保守治療已經(jīng)令她痛苦不堪，可是由于腫瘤靠近大靜脈竇和運動功能區(qū)，手術難以全切，易復發(fā)，且術后致癱風險很大（60-全切不等），這對于整個家庭來說都是沉重的打擊。她該如何做治療選擇？難道真的沒有治愈機會了嗎？
經(jīng)過多次篩選和考量，王女士找到INC國際神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授。巴教授作為國際顱底腫瘤手術教授，擅長腦干、丘腦、大腦鐮旁等復雜位置腦瘤全切手術。在與巴教授遠程咨詢后，教授給出的治療建議是：要想達到術后不復發(fā)、無手術并發(fā)癥、長期生存等效果，前提還是要對腫瘤進行較大水平的全切。被腫瘤浸潤的硬腦膜可以完全切除并用患者自體組織代替，而且可以保留中央前回，復發(fā)的可能性低于5%。
王女士得到咨詢意見后，毅然選擇遠赴德國，在德國漢諾威INI國際神經(jīng)學研究所接受巴教授的手術治療。
術前影像資料：左側大腦鐮旁較大腦膜瘤，鈣化和瘤周壓迫、水腫效應明顯。
手術過程：左側額葉到額頂葉旁矢狀面的成骨性環(huán)鋸術和顯微外科腦膜瘤切除術；自體骨膜移植的硬腦膜成形術。
術后影像資料：腫瘤肉眼下全切，可見局部組織缺陷，水腫效應存在，被壓迫正常腦組織緩慢復位。
2018年10月1日，王女士的手術情況成功，腫瘤全切、矢狀竇成功重建、運動功能區(qū)無損傷，預后無并發(fā)癥、沒有復發(fā)。術后二天下午，王女士就能在德國INI醫(yī)院護理人員的攙扶下進行走路康復訓練。術后沒有打抗生素，而且術后幾天就可以獨自走路，無需陪同。術后一周多已經(jīng)恢復得和正常人一樣，精神狀態(tài)很好，可以在醫(yī)院內(nèi)自由散步，還和醫(yī)院其他來自中國的病人一起交流病情。
巴教授本人對中國文化有著濃厚的興趣，經(jīng)常在給中國患者查房的時候，用簡單的問候語對患者進行關心，即幽默又溫暖，給患者營造一種溫馨的就醫(yī)環(huán)境。患者雖人在異鄉(xiāng)，但卻感受到了熟悉的人文關懷。
患者與巴教授合影
王女士于國內(nèi)時間10月14日回到中國，精神矍鑠，心情愉悅。術后恢復如常人，至今未復發(fā)，她終于如愿開啟新的生活計劃。
在巴教授來華做學術交流期間，王女士還特意贈送INC巴特朗菲教授自己的書法作品和感謝信，表示誠摯的感謝和祝福。
如何預防復發(fā)？
爭取腫瘤全切除是預防大型和較大型腦膜瘤術后復發(fā)的合適措施，是腫瘤已侵犯到的硬膜，在可能的情況下連同侵犯的組織一并切除。采用顯微手術，能達到微創(chuàng)和腫瘤全切；對瘤基底或殘留腫瘤組織，多次電凝后可減少和防止復發(fā)。
- 文章標題：大腦鐮旁腦膜瘤手術成功率：如何順利全切“蘋果大”腦膜瘤
- 更新時間：2022-07-12 15:36:29
