該文節(jié)選翻譯自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》37章節(jié)<Vestibular Schwannomas>，其以圖文并茂的形式，生動(dòng)描述了聽神經(jīng)瘤經(jīng)迷路后入路、乙狀竇后入路、顳下入路三大手術(shù)入路的相關(guān)要點(diǎn)，在此與各位神經(jīng)外科同仁交流。

　　聽神經(jīng)瘤起源于前庭神經(jīng)施旺細(xì)胞，大部分由前庭神經(jīng)上部發(fā)出（內(nèi)聽道內(nèi)），靠近內(nèi)耳門，通?？梢鹉X神經(jīng)移位。聽神經(jīng)瘤的分型主要根據(jù)德國(guó)INI主席Samii教授提出Hannover分型（圖1），可以分為4型，新的Hannover分型納入了聽力功能、聽力評(píng)估和言語辨識(shí)能力評(píng)分。

圖1：根據(jù)腫瘤在CPA區(qū)占位擴(kuò)張程度，分為4個(gè)生長(zhǎng)期。A: I 期，內(nèi)聽道期。B: II期，腦池期。C： III期，腦干受壓期。D： IV期，腦干及腦室受壓期。

　　重要解剖

　　IAC內(nèi)聽道內(nèi)神經(jīng)分布解剖（圖2）：

　　·前上象限--面神經(jīng)

　　·前下象限--耳蝸神經(jīng)

　　·后上象限--前庭上神經(jīng)

　　·后下象限--前庭下神經(jīng)

圖2：內(nèi)聽道內(nèi)顯示垂直嵴，其分隔面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)，橫嵴把面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)，從前庭下神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)分隔開。 

　　CPA腦橋小腦三角區(qū)標(biāo)志：

　　·前外側(cè)--延髓錐體

　　·上方--小腦幕

　　·內(nèi)側(cè)--腦橋

　　·背內(nèi)側(cè)--小腦

　　面神經(jīng)：從腦干橋延溝發(fā)出，其腦池段走形于前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)，進(jìn)入IAC前上部。

　　IX,X和XI腦神經(jīng)位于CPA區(qū)下，從延髓后外側(cè)溝（干了后溝）發(fā)出，并進(jìn)入頸靜脈孔。

　　常用手術(shù)入路

 圖3：A-D.聽神經(jīng)瘤常用的3種手術(shù)入路的解剖標(biāo)志，包括乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路和經(jīng)魯中窩入路。

　　1、經(jīng)迷路后入路

圖4：經(jīng)迷路后入路（RL）可以抵達(dá)顱后窩的乙狀竇前，位于乙狀竇和迷路之間，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)小腦、腦干牽拉輕，適用于聽力已經(jīng)喪失的患者。經(jīng)迷路入路犧牲了迷路結(jié)構(gòu)，直接到達(dá)內(nèi)聽道內(nèi)和CPA區(qū)，不用牽拉小腦。經(jīng)耳蝸入路（TC）是經(jīng)迷路的向前擴(kuò)展，犧牲整個(gè)內(nèi)耳，且需牽拉開面神經(jīng)，以到CPA、巖骨尖和腦干腹側(cè)。

圖5：乳突切除術(shù)。A：乳突切除的正是外耳道后的三角，道上嵴是重要標(biāo)志，其內(nèi)有半規(guī)管和面神經(jīng)。 B:經(jīng)迷路入路，打開內(nèi)聽道，可見面、聽神經(jīng)以及骨化的乳突段面神經(jīng)。

圖6：經(jīng)迷路入路所見的聽神經(jīng)瘤位置關(guān)系。

　　2．乙狀竇后入路

圖7：傳統(tǒng)乙狀竇后入路，通常用于CPA區(qū)病變手術(shù)。 

圖8：從手術(shù)體位方向顯示左乙狀竇后入路切開硬膜后，其可提供一條從小腦幕到三叉神經(jīng)刀頸靜脈球及其相關(guān)腦神經(jīng)（IX, X和XI）的頭-尾通路。

圖9：左乙狀竇后入路暴露的聽神經(jīng)瘤，面神經(jīng)通常位于腫瘤的前方，術(shù)中注意保護(hù)，神經(jīng)電刺激有助于識(shí)別神經(jīng)。

　　3. 顳下入路或顱中窩入路

圖10：顳下入路有利于聽力保留，切除前后的巖錐可以提供更大操作空間，但是術(shù)中需要牽拉顳葉，增加Labbé靜脈、顳葉底部靜脈及巖上靜脈等損傷造成腦組織缺血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)CPA區(qū)病變較多局限，比較適合內(nèi)聽道內(nèi)小聽神經(jīng)瘤。

圖11：A 顳下入路可見如下重要結(jié)構(gòu)：弓狀隆起，巖前大神經(jīng)GSPN，三叉神經(jīng)下頜支和頸動(dòng)脈。B GSPN和弓狀隆起（半規(guī)管）可用于推斷內(nèi)聽道位置，磨除GSPN和上半規(guī)管夾角中線的骨質(zhì)可以顯露內(nèi)聽道。

　　注：該文旨在進(jìn)行神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)術(shù)交流，內(nèi)容、圖片版權(quán)歸原作者及出版組織全部。后續(xù)更多神外知識(shí)更新，盡在“INC國(guó)際神經(jīng)科學(xué)”公眾號(hào)，歡迎關(guān)注、交流、轉(zhuǎn)發(fā)。

• 文章標(biāo)題：經(jīng)迷路后入路、乙狀竇后入路、顳下入路--圖說聽神經(jīng)瘤3大手術(shù)入路要點(diǎn)
• 更新時(shí)間：2020-03-02 20:07:34