在同學們眼里，16歲的Nico是個陽光開朗的大男孩，但可能很少有人知道，他還是一個與腦瘤抗爭了10年之久、深受其害的年輕患者。

　　早在他4歲的時候，他就因丘腦腫瘤而做過左側翼點入路切除手術，但手術并不完全。在確診為“丘腦毛細胞星形細胞瘤”后，他還做了兩個周期的輔助化療，但仿佛都無濟于事。腫瘤在隨后的10年多里中很快復發(fā)長大，Nico也出現(xiàn)了全垂體功能減退和嚴重的左側視力障礙，幾乎等于這只眼睛失明。

　　想要獲得長期生存，當務之急仍是把腦中的較大腫瘤盡可能地完全切除，從根本上杜絕腫瘤復發(fā)。但由于腫瘤在于鞍區(qū)-丘腦的復雜位置，該區(qū)域控制著全身內分泌器官或組織，一旦有病變侵襲和不當?shù)氖中g操作，就會造成下丘腦或垂體功能不同程度損害。

　　二次手術的Nico已經(jīng)承擔不了這諸多的手術風險，他腦子里的較大腫瘤到底能不能順利切除？Nico的垂體功能還能恢復嗎？他還能回歸本來的生活和學習嗎？種種這些疑問，沒想到在Nico16歲的時候終于找到了答案。來自INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團、現(xiàn)任國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學研究所神經(jīng)外科教授Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）為Nico進行了腦瘤手術，近乎全切，也正是這場手術決定著Nico術后的良好恢復、更長的生存期和更佳的生活質量。

　　關于丘腦膠質瘤

　　丘腦膠質瘤是一種具有獨特解剖結構和臨床過程的疾病,多呈膨脹性生長,其周邊為腦實質核團,故腫瘤界限比較清晰。好發(fā)部位包括丘腦的前上部(丘腦前核團、腹側核團及中央核團)和后結節(jié)。腫瘤可沿傳導束、室管膜下走行或在腦室內播散。丘腦膠質瘤的生長方式可以分為以下3種:①腫瘤局限于丘腦,周圍重要結構如內囊及神經(jīng)核團受到損害;②腫瘤超出丘腦范圍,向上或向外達鄰近腦葉或腦回的皮質下白質;③腫瘤向腦室方向生長但并未穿破腦室壁。依據(jù)生長部位和范圍,腫瘤可累及腦室系統(tǒng),損害丘腦神經(jīng)核團、神經(jīng)纖維傳導束或視放射而使病人出現(xiàn)不同癥狀和體征。丘腦占神經(jīng)軸的體積不到2%,故該部位起源的腫瘤較少,占顱內腫瘤的1%～5%。丘腦腫瘤以膠質瘤多見且以低級別為主,由于位置深在且毗鄰重要功能區(qū),其治療一直是神經(jīng)外科的難題。

　　丘腦膠質瘤可以發(fā)生在各個年齡組,以青少年起病為主,男女比率近似相等,年齡對丘腦膠質瘤的預后有重要影響,40歲以下病人預后明顯好于高齡病人。從發(fā)病到臨床診斷的時間間隔較短,是兒童常可早期確診。常見的臨床表現(xiàn)包括:顱內高壓癥狀,運動缺失癥狀,癲癇,不自主運動,感覺缺失及丘腦綜合征。以顱高壓和運動缺失癥狀較常見,其次是癲癇與感覺障礙,不自主運動在單側丘腦膠質瘤病人中少見而多見于累及雙側丘腦的病人。部分還可以出現(xiàn)視野改變、眼肌運動障礙和精神行為異常。少數(shù)病人還伴有精神皮膚綜合征。

　　德國專家如何順利切除Nico的疑難腦瘤？

　　術前情況：術前MRI顯示鞍區(qū)、丘腦較大腫瘤，侵犯累及左側海馬旁回和側腦室的上部（圖5A、B）。腫瘤體積達68.1mm³，其深度為44.4mm，側面角為21.9°。

　　圖A、B為術前MRI影像，歸類為Bcentral病變的復發(fā)性毛細胞星形細胞瘤。黃色虛線表示腫瘤深度（44.4毫米）

　　主刀專家：德國INI國際神經(jīng)學研究所巴特朗菲教授手術團隊

　　手術入路：手術切除腫瘤是優(yōu)選的較合適的治療方式。巴特朗菲教授根據(jù)患者的病情和腫瘤生長及MRI影像特點，采用雙冠狀皮膚切口、雙額骨瓣開顱、經(jīng)基底縱裂入路進行腫瘤全切手術。

　　手術過程：首先，將累及視交叉的腫瘤切除，在垂體下方發(fā)現(xiàn)了垂體柄。前交通動脈和椎板末端逐漸暴露。打開椎板末端可以通暢進入到前三腦室并進行充分瘤內減壓。暴露后腦基底分叉和P1節(jié)段動脈，盡管腫瘤已被細致切除，下丘腦和后循環(huán)血管完整保留。但前交通動脈意外地被拉伸撕裂，由于無法修復撕裂的前交通動脈，因此決定分離前交通動脈，從而在前交通動脈的兩個A2段中維持供血，夾閉并分離前交通動脈（圖6A-F）?？刂坪贸鲅按_定血管通暢，可確定殘留腫瘤的順利切除。術后MR提示腫瘤近全切除，兩個大腦前動脈A2斷動脈血管區(qū)域灌注正常（圖5C、D），視交叉和視神經(jīng)束、垂體柄和下丘腦保持原樣。

　　圖6表示術中照片分割前交通動脈（ACoA）。由于前交通動脈出乎意料地被割裂了，前路A1節(jié)段腦動脈（A1）暫時阻塞流量控制。撕裂點（在白色箭頭之間）的前交通動脈被迷你夾閉塞住，剪開，然后進行分割。

　　術后情況：術后患者治療順利，恢復平穩(wěn)，患者繼續(xù)進行全垂體功能減退的醫(yī)學治療。在隨訪中，無出現(xiàn)任何其他新發(fā)的神經(jīng)或認知功能障礙?，F(xiàn)在的他堅強樂觀，喜愛運動，他可以做很多他自己喜歡的事兒。

　　圖A、B為術前MRI影像。圖C、D顯示為幾乎全切的術后MRI

　　疑難位置膠質瘤手術切除可能嗎？

　　根據(jù)歐洲EANO、美國NCCN以及中國《腦膠質瘤咨詢規(guī)范（2018年）》，手術切除腫瘤一直是優(yōu)選一線治療手段，手術對放化療效果有著重要的關鍵性作用。腦膠質瘤應以手術切除為主，結合放療、化療等綜合治療方法。顱內腫瘤引起的物理占位效應，只有手術切除才是較直接、合適的解除手段。

　　現(xiàn)代神經(jīng)外科技術發(fā)展迅速，但對于鞍區(qū)、丘腦、腦干、胼胝體、脊髓等疑難位置膠質瘤，手術切除仍然具有較高技術含量。術中主要的難點在于如何判斷掌控切除的范圍、深度及能準確的辨識并避開功能區(qū)，而不至于在術中迷失方向。

　　INC國際神經(jīng)外科提示，目前神經(jīng)外科手術已經(jīng)越來越微創(chuàng)化，各種術中神經(jīng)導航/術中核磁/術中神經(jīng)電生理檢測技術發(fā)展，開顱手術在顯微手術時代準確性、順利性、合適性越來越高，而且，由擁有豐富經(jīng)驗和技巧的醫(yī)生主刀、全切膠質瘤還能為患者爭取到更長的生存期和更佳預后。

　　關于德國巴特朗菲教授

　　不懼在腦干、丘腦、鞍區(qū)、顱頸交界區(qū)等疑難乃至”手術禁區(qū)“位置，德國巴特朗菲教授多年的鉆研和手術成功經(jīng)驗成就了巴特朗菲教授當之無愧的國際顱底、腦干手術教授。單純腦干海綿狀血管瘤手術病例就高達300多例，腦干膠質瘤手術病例500多例，其他常見的顱底腫瘤、功能區(qū)腫瘤等更是數(shù)不勝數(shù)。

　　2021年5月，在江蘇省人民政府外事辦公室邀請下，INC德國巴特朗菲教授將在蘇大附兒院、無錫二人民醫(yī)院進行臨床手術示范，國內神經(jīng)外科專家可實地觀摩這位國際手術教授親自主刀手術，國內神經(jīng)外科疾病患者無需出國，也可接受巴特朗菲教授教科書級的手術治療。

　　參考文獻：Helmut Bertalanffy.Predicting the necessity of anterior communicating artery divisionin the bifrontal basal interhemispheric approach.Acta Neurochir(2016)

• 文章標題：16歲復發(fā)較大丘腦膠質瘤，如何近全切手術后恢復？
• 更新時間：2021-06-24 23:24:23