煙霧病(MMD)是一種慢性閉塞性腦血管疾病。發(fā)病機制仍有待充分闡明。其主要特征是頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦中動脈(MCA)和/或近端大腦前動脈(ACA)末端的狹窄閉塞性改變，在數(shù)字減影血管造影(DSA)中伴有顱底煙霧狀異常血管的形成。1957年，竹內(nèi)和清水一次描述了MMD雙側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)育不全的病理表現(xiàn)(一).此類患者的腦血管造影顯示顱底有煙霧狀血管，鈴木和高庫(Takaku)將其正式命名為MMD。MMD的發(fā)病率在東亞人群中較高，但在歐洲和北美人群中較低。MMD病的臨床癥狀主要包括兩種:腦缺血和腦出血。這兩種癥狀在兒科和成人患者之間的分布不同。大多數(shù)兒科患者出現(xiàn)進行性腦缺血，包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死。智力下降或癲癇發(fā)作可能是兒童的一癥狀。在成人的一半病例中，顱內(nèi)出血是一癥狀，而缺血癥狀首先出現(xiàn)在另一半。近年來，中國、日本和韓國對MMD的診斷和治療進行了大量的研究。

　　MMD病的診斷標準和臨床癥狀

　　1996年，日本發(fā)布了一份關(guān)于Willis環(huán)自發(fā)性閉塞(煙霧病，MMD)的診斷和治療指南，建議腦血管造影表現(xiàn)為:頸動脈末端、近端和/或中動脈狹窄或閉塞;ii)動脈期狹窄閉塞病變附近的血管網(wǎng)異常;(3)以上表現(xiàn)為雙側(cè)表現(xiàn)(圖1)。2012年，日本在1997年指南的基礎(chǔ)上發(fā)布了較新的煙霧病病理與治療指南;這些小說中的1997診斷標準被修訂指南。在2012年的指南,腦血管造影術(shù)仍然是診斷的金標準執(zhí)行的多黨民主運動與分期根據(jù)血管造影發(fā)現(xiàn)(表1)。這部小說指南添加一臺登臺基于大量的磁共振(MR)血管造影術(shù)(MRA)和診斷標準如下:1)狹窄或閉塞ICA和/或結(jié)束時的初始段ACA和/或MCA。ii)基底節(jié)區(qū)同一掃描水平至少出現(xiàn)兩個明顯的血流影，提示存在異常的血管網(wǎng)。iii)上述表現(xiàn)均為雙側(cè)，但雙側(cè)病變可能分期不同(表二)。在評估體系中，對MRA結(jié)果進行簡單評分和匯總?？偡?-1表示階段1，分別為DSA I和II;2 - 4分為2期，DSA為III期;5-7分為3期，提示DSA IV期;評分8-10為4期，分別為DSA V和VI。

　　根據(jù)新的指南，煙霧病的鑒別診斷應(yīng)排除在以下基礎(chǔ)腦血管疾病之外:動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦瘤、唐氏綜合征、雷克林豪森氏病、頭部損傷和頭部照射后的腦血管損傷。較近，中國專家發(fā)表了一份關(guān)于煙霧病和MM綜合征(MMS)診斷和治療的共識(6)，認為煙霧病和MM綜合征的識別缺乏分子標記或其他具有特征性的客觀指標。相反，MMS和煙霧病診斷的識別主要依靠形態(tài)學(xué)特征和排除其他疾病，其中主要癥狀之一是出現(xiàn)煙樣血管異常，這在臨床上是不可行的。在大多數(shù)情況下，煙霧病和多發(fā)性硬化癥在治療原則上沒有差異。對于疑似MMS患者的診斷和治療選擇，可以參考MMD指南。

　　煙霧病的臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、癲癇、頭痛和認知功能障礙，各癥狀的發(fā)生率隨患者年齡的不同而不同。煙霧病主要有腦缺血和腦出血兩大癥狀。大多數(shù)兒童煙霧病患者以進行性腦缺血癥狀為特征，包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死、智力下降、癲癇發(fā)作和不自主運動。在全部成年患者中，約有一半伴有顱內(nèi)出血，另一半伴有缺血性癥狀。在>40歲的成年患者中，出血型較缺血型多見?；颊咻^常見的癥狀為缺血性多黨民主運動是運動障礙,和一個受損的意識是較常見的癥狀為出血性多黨民主運動。每個兩種類型的多黨民主運動,腦缺血或腦出血常復(fù)發(fā),但這兩個很少跡象發(fā)生在相同類型的患者多黨民主運動。腦缺血和短暫性腦缺血發(fā)作在北美和歐洲患者中較為常見，而患者多以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀。然而，有專家認為，我國煙霧病主要是缺血性的。

　　在14歲以下的兒童煙霧病患者中，約20%發(fā)生頭痛。Seol等報道204例(21.6%)兒童煙霧病患者中有44例(44例)主訴頭痛。目前認為，頭痛可能是由于腦血流減少或腦血流儲備和彌漫性皮層控制所致。好轉(zhuǎn)腦血管灌注可緩解頭痛癥狀。

　　MMD的治療

　　目前，沒有證據(jù)表明藥物治療能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)MMD的進展。目前對in-MMD的藥物治療僅針對其臨床癥狀，包括缺血和出血，通過抗凝血或止血作用。日本2012年的指南建議使用抗血小板聚集藥物治療缺血性MMD，但出血的風(fēng)險仍然存在。

　　關(guān)于缺血性MMD患者缺血性卒中的發(fā)生，臨床證明了外科血管重建治療的預(yù)防作用。然而，顱內(nèi)外血管重建術(shù)在預(yù)防出血性MMD患者出血復(fù)發(fā)方面存在爭議。Duan等人對MMD患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)血管重建的患者腦缺血或腦出血復(fù)發(fā)的概率明顯低于接受保守治療的患者。一項針對2010年日本成人MMD的研究將主要終點和次要終點分別定義為全部不良事件和再出血發(fā)作。據(jù)報道，對于出血性MMD患者，手術(shù)組和非手術(shù)組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Kaplan-Meier分析表明手術(shù)提供的側(cè)支循環(huán)能夠防止復(fù)發(fā)性出血。進一步的研究也提供了類似的結(jié)果。因此，普遍的觀點是缺血性或出血性MMD患者應(yīng)接受外科治療。

　　MMD的外科血運重建分為直接血運重建、間接血運重建和聯(lián)合血運重建3種類型。在直接血運重建手術(shù)中，較常見的方法是顳淺動脈MCA吻合術(shù)。當ACA或大腦后動脈供血區(qū)出現(xiàn)缺血低灌注時，可采用顳淺動脈ACA或枕動脈-大腦后動脈吻合。間接血運重建術(shù)是一種以多種組織為基礎(chǔ)的手術(shù)，作為血液供應(yīng)的來源，主要包括腦肌聯(lián)合血管病、腦內(nèi)肌營養(yǎng)不良綜合征、多發(fā)性鉆孔手術(shù)、腦硬肌筋膜綜合征、大網(wǎng)膜移植。聯(lián)合血運重建是指前兩種血運重建技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。較近的一項薈萃分析顯示，直接或聯(lián)合血運重建手術(shù)對伴有癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的不穩(wěn)定成人MMD患者更為合適。

　　在圍手術(shù)期，需預(yù)防缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，是在患有MMD的小兒患者中。大多數(shù)在急性期接受直接血管搭橋手術(shù)的患者可能會因為血流動力學(xué)的改變而出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能障礙。血流動力學(xué)改變引起的腦組織灌注不足，主要是由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，顳淺動脈橋血管的血流與現(xiàn)有側(cè)支循環(huán)的血流相互競爭所致。研究表明，約1/4的直接搭橋患者可能會出現(xiàn)高灌注癥狀，在成人MMD患者和出血性MMD患者中存在高灌注風(fēng)險。PET研究表明，在高灌注狀態(tài)下，腦血流量和腦血容量（CBV）增加，而氧提取分數(shù)（OEF）降低。就血流動力學(xué)而言，術(shù)前CBV或OEF的增加是術(shù)后高灌注的危險因素。在圍手術(shù)期密切監(jiān)測患者血壓波動，以防止低灌注或過度灌注的發(fā)生。

　　總結(jié)：

　　MMD的發(fā)病機制仍有待充分闡明。MMD的發(fā)病率較低，但在國家發(fā)病率較高。MMD是兒童和成人腦卒中的一個重要原因。為了避免出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需盡快對MMD做出明確診斷，以便迅速進行治療，取得相對良好的中長期預(yù)后。手術(shù)仍是MMD的重要治療手段，但應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇個性化的臨床治療策略。隨著基因研究的不斷增加，在基因水平上治療MMD的新方法可能會被開發(fā)出來。

• 文章標題：煙霧病的流行病學(xué)、診斷和治療
• 更新時間：2020-12-11 14:12:12