過去30年里，血管內(nèi)治療技術(shù)突飛猛進，使得靠近腦干的大腦后動脈(PCA)動脈瘤多采用該技術(shù)進行治療。然而，單純的血管內(nèi)治療可能增加缺血性卒中的風(fēng)險，而結(jié)合血運重建則能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科專家團(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成員、圣路加國際醫(yī)院神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授尤其擅長動脈瘤的搭橋手術(shù)治療。

　　對于PCA動脈瘤的治療，他多施行大腦后動脈P2段動脈瘤孤立術(shù)與顳淺動脈(STA)搭橋術(shù)，并將治療經(jīng)驗整理發(fā)表于論文中。

　　PCA動脈瘤

　　腦動脈瘤是大腦動脈壁薄弱部位在血流持續(xù)沖擊下形成的異常膨出或突起。部分患者可能終身無癥狀，但一旦破裂可導(dǎo)致嚴重出血，危及生命。

　　大腦后動脈(PCA)動脈瘤是一種罕見但高危的腦血管病變，占所有腦動脈瘤的不足2%，其中超過25%為形態(tài)復(fù)雜的梭形動脈瘤。

　　盡管發(fā)病率低，但其解剖位置深在且毗鄰關(guān)鍵功能區(qū)，破裂后易引發(fā)嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)及神經(jīng)功能損傷(如視力障礙、記憶缺失)，甚至導(dǎo)致死亡。

　　PCA起源于基底動脈(BA)末端，并通過后交通動脈(PCoA)與前循環(huán)建立側(cè)支供血聯(lián)系。其主干負責(zé)為枕葉(視覺處理)、顳葉(記憶功能)及部分深部腦組織供血，對維持神經(jīng)功能至關(guān)重要。

　　此類動脈瘤的治療挑戰(zhàn)性高，需結(jié)合病變形態(tài)與位置制定個體化手術(shù)或介入方案。

　　川島教授案例分享：順利隔離動脈瘤 術(shù)后隨訪持續(xù)有效

　　一名47歲的男性患者被診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)Hunt-Hess和Kosnic分級標準，其病情為3級。在初次就診時，通過3D CTA(三維計算機斷層血管造影)或DSA(數(shù)字減影血管造影)檢查，并未發(fā)現(xiàn)任何血管擴張或病變的情況。

CT掃描結(jié)果顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是左側(cè)腦橋前池出現(xiàn)增厚現(xiàn)象。

　　在出血發(fā)生后的第18天進行的延遲血管造影中，發(fā)現(xiàn)左側(cè)P1-P2段出現(xiàn)了一個不斷增大的夾層動脈瘤，該動脈瘤呈現(xiàn)出狹窄的特征。此外，PTA(后交通動脈)從狹窄病變的遠端部分分支出來(箭頭所指)。

　　在第20天，川島教授通過左顳下入路實施了動脈瘤孤立術(shù)以及STA-PCA(顳淺動脈-大腦后動脈)搭橋重建手術(shù)。

　　手術(shù)初始階段，夾閉了動脈瘤的近端部分，同時小心保護了丘腦穿支動脈。動脈瘤的解剖區(qū)域延伸至P2段后部，位置恰好在PTA(后交通動脈)分支點之前。由于PTA的口徑和角度比P3段更適合進行吻合，因此被選作為受體動脈(箭頭所指)。

　　在完成STA-PTA(顳淺動脈-后交通動脈)旁路手術(shù)后，川島教授于夾層動脈瘤的遠端放置了夾子，同時小心地保留了穿支動脈。

　　術(shù)后一周的血管造影檢查顯示，通過旁路流向左側(cè)PCA區(qū)域的血流情況良好，動脈瘤已完全被隔離。兩周后，患者順利出院回家，未出現(xiàn)任何神經(jīng)功能缺損。

術(shù)后一周的頸外動脈血管造影顯示，整個左側(cè)PCA區(qū)域通過旁路獲得了良好的血液供應(yīng)(箭頭所示)。

　　在為期一年的隨訪中，患者的改良Rankin評分為0.表明搭橋手術(shù)持續(xù)有效。

　　手術(shù)入路對比：ILSA V.S. 顳下入路

　　在上述案例中，川島教授采用顳下入路實施STA-PCA搭橋手術(shù)來治療，而另有學(xué)者提出小腦上幕下極外側(cè)入路(ILSA)實施枕動脈(OA)-PCA搭橋手術(shù)。對此，川島教授在研究中也一一進行說明。

　　【手術(shù)入路方式對比】

　　ILSA：手術(shù)路徑更長，操作空間局促(僅可暴露P2后部或P3前部)，無法實現(xiàn)P2近端暴露及動脈瘤的近端控制/血栓切除

　　顳下入路：雖存在顳葉牽拉損傷風(fēng)險，但可通過腰椎引流釋放50-100ml腦脊液、優(yōu)化術(shù)野暴露及神經(jīng)麻醉管理有效規(guī)避風(fēng)險

　　【復(fù)雜動脈瘤治療】

　　ILSA處理P1/P2段動脈瘤需聯(lián)合血管內(nèi)技術(shù)或其他開顱手術(shù)(并發(fā)癥風(fēng)險疊加)

　　顳下入路可暴露P1-P3前段，實現(xiàn)：

• 旁路放置與動脈瘤操作共處同一術(shù)區(qū)
• 提升近端控制能力
• 降低術(shù)后出血風(fēng)險

　　【旁路移植物分析】

　　基于1100+例顱內(nèi)外搭橋經(jīng)驗(含50+例OA-PCA)發(fā)現(xiàn)：

　　STA-PCA優(yōu)勢：

• 顳淺動脈行徑相對穩(wěn)定(僅需單層筋膜分離)
• 移植物長度更易匹配受體血管(吻合張力更低)
• 穿支血管保留更充分

　　OA-PCA劣勢：

• 枕動脈存在顯著解剖變異
• 周邊結(jié)締組織緊密增加操作復(fù)雜性
• 移植物閉塞風(fēng)險更高(順應(yīng)性及血流動力學(xué)差于STA)

　　【臨床適應(yīng)癥】

　　血栓形成性P1/P2段動脈瘤作為遠端PCA血運重建的重要適應(yīng)癥

　　【結(jié)論】

　　對比顯示，顳下入路聯(lián)合STA-PCA搭橋較ILSA具有以下優(yōu)勢：

　　① 更佳血管暴露范圍(提高近端控制能力)

　?、?簡化術(shù)中操作(減少聯(lián)合手術(shù)需求)

　?、?降低移植物相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險

　　INC國際腦血管手術(shù)大咖

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