什么是丘腦？

　　丘腦長3×1.5厘米，構(gòu)成間腦的大部分，可細分為3個主要核區(qū)：前核、外側(cè)核和內(nèi)側(cè)核，以及附著于后部的丘腦枕核。內(nèi)髓板由上述主要核區(qū)之間較小的板內(nèi)核群組成，而外髓板為圍繞每側(cè)丘腦和網(wǎng)狀核的白質(zhì)組織。這些核區(qū)內(nèi)的功能核群包括網(wǎng)狀核、板內(nèi)核、結(jié)合核、特異感覺核、效應(yīng)核和邊緣核。特異性感覺核分布于整個丘腦，傳遞聽覺、視覺、體感、味覺和前庭信息。效應(yīng)核協(xié)助運動功能和語言，而邊緣核則與感情、情緒和欲望有關(guān)。由于這些不同的核團分布在丘腦的不同解剖區(qū)域，特定區(qū)域受損會產(chǎn)生不同的癥狀效應(yīng)。

　　丘腦位置真的無法手術(shù)嗎？

　　因為丘腦本身就是很多關(guān)鍵神經(jīng)功能的神經(jīng)核團所在，周邊也幾乎都是重要功能區(qū)（如肢體運動、視神經(jīng)傳導(dǎo)通路，高級認知神經(jīng)功能及腦干），術(shù)中失之毫厘，都可能傷及關(guān)鍵功能，給患者造成毀滅性打擊（偏癱，視野缺損，失語，昏迷）。丘腦海綿狀血管瘤較其少見，出血后往往引起偏癱等神經(jīng)功能障礙，一次出血后再次出血的風(fēng)險增加，臨床上治療棘手。對于丘腦海綿狀血管瘤，手術(shù)切除病灶可以達到治愈疾病，避免后續(xù)由于反復(fù)出血、病灶擴張造成占位效應(yīng)而進一步引發(fā)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團成員教授、國際顱底腦干腫瘤手術(shù)教授Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授表示丘腦已不再是手術(shù)禁區(qū)，他有著豐富的成功治療和預(yù)后良好的案例，丘腦等功能區(qū)腫瘤個人手術(shù)量1000+臺，腦干腫瘤個人手術(shù)量1000+臺……每一次在華進行示范教學(xué)手術(shù)之前，巴教授都會聯(lián)合國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生團隊進行手術(shù)預(yù)案。即使是有著豐富高難度成功手術(shù)經(jīng)驗的巴教授，也始終對神經(jīng)外科手術(shù)如履薄冰。術(shù)前不管是大小手術(shù)，巴教授會認真的研析每一個病人的影像學(xué)的資料，了解病變的前后、左右的比鄰關(guān)系，做到教授的了解病變的特性，才能做到手術(shù)中游刃有余，患者的生命順利和手術(shù)質(zhì)量也就得到了確定。

　　丘腦海綿狀血管瘤女孩逃脫偏癱、失語命運！

　　今日交流的是一例巴教授示范手術(shù)的左側(cè)丘腦海綿狀血管瘤，術(shù)前患者幾乎無明顯陽性癥狀及體征，在神經(jīng)電生理監(jiān)測下通過額底縱裂經(jīng)終板入路達到腫瘤全切，術(shù)后無神經(jīng)功能缺失。

　　病史摘要

　　2022年3月文文因出現(xiàn)雙眼向左側(cè)視物會有暈眩感，查出左側(cè)基底節(jié)區(qū)海綿狀血管瘤，且少許出血。后前往上海多家醫(yī)院求醫(yī)，均建議保守觀察。然而，僅僅過了半年不到，8月文文突發(fā)眩暈伴右眼視力下降，前往北京就醫(yī)，MR提示：左側(cè)丘腦基底節(jié)占位，海綿狀血管畸形合并靜脈畸形可能性大。醫(yī)生建議藥物治療，半年后再來復(fù)查。藥物治療并沒有什么效果，1個月后文文又感到暈眩嘔吐感，右眼視力下降明顯，右下肢無力，步態(tài)不穩(wěn)。持續(xù)病情加重，2023年年初，文文再次出現(xiàn)吐過眩暈，站立不穩(wěn)。再次復(fù)查，MR提示病變略有增大，但是醫(yī)生考慮手術(shù)并發(fā)癥和風(fēng)險過大，還是建議保守治療。但多次出血已經(jīng)無法保守治療，她們不敢想象繼續(xù)保守等下去再一次出血會引發(fā)什么癥狀。

　　巴教授遠程郵件回復(fù)

　　畸形位于大腦的一個關(guān)鍵區(qū)域，但對我來說是可以做手術(shù)的。由于反復(fù)的出血和病人年齡較年輕，是有手術(shù)指征，手術(shù)也是可行的。我可以完全地切除海綿狀血管瘤，手術(shù)風(fēng)險很低，因為我以前做過很多類似的手術(shù)。手術(shù)可能出現(xiàn)的副作用包括一過性的右側(cè)身體無力，在很短時間內(nèi)的下丘腦功能平衡失調(diào)（包括鈉離子水平波動）和一過性的記憶力障礙。風(fēng)險概率總低于8%，如果出現(xiàn)可以完全地恢復(fù)。

　　病人有完全恢復(fù)的潛力，但由于以往的病史，恢復(fù)可能需要幾個月的時間。預(yù)后是好的。術(shù)后不需要任何其他的治療。在完全切除海綿狀血管瘤以后，復(fù)發(fā)率接近零，但像全部的海綿狀血管瘤一樣，由于遺傳性的病因，不能全切的排除復(fù)發(fā)的可能性。在臨床實踐中，被全切以后，少的情況下才會復(fù)發(fā)。病人以后可以很容易恢復(fù)正常生活，且不需要特別注意任何事項。

　　INC巴教授咨詢方案

　　手術(shù)方案

　　1、額底縱裂經(jīng)終板入路丘腦占位切除術(shù)

　　2、電生理監(jiān)測(MEP+SEP)

　　3、腫瘤位置深在，術(shù)中導(dǎo)航容易因腦脊液釋放引發(fā)漂移，術(shù)中需以前聯(lián)合為解剖標記，腫瘤位于前聯(lián)合后方

　　經(jīng)縱裂入路（InterhemisphericCraniotomy）處理下丘腦、中腦病變?？v裂入路開顱術(shù)是利用大腦縱裂的自然間隙，進入到大腦鐮旁中線深部和腦室旁部位。通過這個自然間隙操作有諸多優(yōu)點，比如較大限度的降低了對腦組織的牽拉和侵犯。但緣于此操作通道深在而狹窄，該區(qū)域的手術(shù)充滿了技術(shù)挑戰(zhàn)。這個入路居于冠狀縫周圍（進行前縱裂入路時）或位于中央小葉的后方（進行頂上縱裂入路時），以保護冠狀縫后3-4cm處的軀體感覺運動皮質(zhì)和眾多矢狀竇旁優(yōu)勢靜脈。

圖：經(jīng)縱裂入路

　　手術(shù)紀實

　　北京時間3月23日，在蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院（蘇州獨墅湖醫(yī)院）神經(jīng)外科手術(shù)室，由巴教授主刀。

　　術(shù)中紀實

　　國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生輔助配合，神經(jīng)電生理監(jiān)測下，文文的丘腦基底節(jié)海綿狀血管瘤手術(shù)平穩(wěn)進入到顱內(nèi)切除的部分。為了準確切除病灶的同時，還進行了術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，然后順利為文文順利全切病灶。

　　▼縫扎矢狀竇后剪開大腦鐮

　　▼分離前縱裂前部至顱底

　　▼充分游離、松解右側(cè)嗅神經(jīng)

　　▼充分游離、松解左側(cè)嗅神經(jīng)

　　▼繼續(xù)往后方打開前縱裂，逐步暴露視神經(jīng)

　　▼充分游離后可見視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、前床突等結(jié)構(gòu)

　　▼三腦室內(nèi)再次確認前聯(lián)合，選擇造瘺口

　　▼造瘺后可見周邊黃染的含鐵血黃素沉積帶

　　▼沿周邊黃染的含鐵血黃素沉積帶分離腫瘤，雙較反復(fù)探查、分離邊界（閉合-撐開）

　　▼繼續(xù)沿周邊黃染的含鐵血黃素沉積帶分離腫瘤（好的操作+細致的雙較）

　　▼腫瘤完整取出，腔內(nèi)止血完全

　　▼測量瘤腔大小，確認腫瘤完全切除

　　▼術(shù)前術(shù)后MRI對比

　　預(yù)后

　　術(shù)后：文文右側(cè)肢體活動、感覺正常，有一過性記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，出院后基本恢復(fù)

　　術(shù)后4個月：文文行走自如、運動及語言功能良好

　　案例總結(jié)

　　丘腦海綿狀血管瘤盡管手術(shù)難度很大，如選擇適合的手術(shù)入路并結(jié)合嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧是可以全切腫瘤并獲得良好療效的。而且早期手術(shù)可提供良好的臨床效果，并消除未來出血的風(fēng)險。手術(shù)切除程度還跟神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗相關(guān)，靈活的手術(shù)策略、熟練的手術(shù)技巧、耐心細致的手術(shù)操作，以及對于多種手術(shù)入路方式的熟練掌握，都是手術(shù)全切的關(guān)鍵。

　　巴教授當(dāng)之無愧的國際顱底、腦干手術(shù)教授。他較為擅長各種復(fù)雜位置的腦腫瘤、腦血管病等各種病變，如腦干、丘腦、胼胝體、高位頸髓、顱底等位置，能在確定神經(jīng)功能不受損傷的情況下全切腫瘤，一次次的成功切除高難度腦干海綿狀血管畸形和膠質(zhì)瘤、顱底腫瘤等腦深部瘤，讓無數(shù)失去信心的患者得到了“重生”?！　?/p>