難治性癲癇患者的姑息性手術(shù)

　　癲癇就像是一個(gè)“沉睡的惡魔”，人們會(huì)因其發(fā)作而突然喪失意識(shí)、肢體抽搐、跌倒在地、口吐白沫，因此受傷甚至造成生命危險(xiǎn)。很多深受其害的原發(fā)性癲癇患者在服用了十幾種藥物后仍未能合適控制癲癇發(fā)作，此時(shí)醫(yī)生會(huì)建議其接受外科手術(shù)，胼胝體切開術(shù)便是其中一種。但很多患者一聽“姑息”二字都會(huì)心存疑惑：不切除致癇灶而是切開胼胝體，這樣能治療癲癇嗎？

　　事實(shí)上，癲癇的外科治療包括兩種不同類型：切除手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控、姑息性手術(shù)，包括病灶切除、DBS手術(shù)等，然而對(duì)于難以確定致癇灶的難治性癲癇患者，只能考慮姑息療法如胼胝體切開術(shù)，對(duì)于無法明確病因及定位致癇性發(fā)作灶的病人，腦半球間切斷胼胝體是緩解頑固性癲癇的合適方法。實(shí)施胼胝體切開術(shù)的目的不是為了治愈患者的癲癇，而是為了降低癲癇發(fā)作的頻率和防止繼發(fā)性通病。

　　胼胝體：它是聯(lián)絡(luò)左右大腦半球的纖維構(gòu)成的纖維束板。在大腦正中矢狀切面上，胼胝體呈弓狀，前端接終板處稱胼胝體嘴，彎曲部稱胼胝體膝，中部稱胼胝體干，后部稱胼胝體壓部。它把兩大腦半球?qū)?yīng)部位聯(lián)系起來，使大腦在功能上成為一個(gè)整體。對(duì)于兩半球間的協(xié)調(diào)活動(dòng)有重要作用。

　　胼胝體切開術(shù)簡述

胼胝體的解剖結(jié)構(gòu)

　　胼胝體是大腦中主要的連接器官，承載著大腦半球間的交流，胼胝體被分為4個(gè)部分(從前到后)——喙部、膝部、體部和壓部。胼胝體的前半部分?jǐn)y帶著來自運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉前區(qū)和前環(huán)帶皮質(zhì)區(qū)的投射纖維。胼胝體的后半部分?jǐn)y帶連接頂葉、顳葉和枕葉的纖維。

　　胼胝體切開術(shù)自1940年開始實(shí)施，在此過程中，根據(jù)癲癇發(fā)作的不同情況，可以采用多種切除策略，斷開的程度從部分到全部。部分和全胼胝體切除術(shù)定義的演變是為了減少發(fā)病率和較大限度地提高手術(shù)效果，通過標(biāo)準(zhǔn)的開顱手術(shù)，或在一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的治療中心通過內(nèi)窺鏡方法進(jìn)行手術(shù)都可以達(dá)到這一目的。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）專家成員James T. Rutka教授曾發(fā)表研究就關(guān)于使用無框架立體定向神經(jīng)導(dǎo)航治療難治性癲癇兒童的胼胝體切開術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)做了詳細(xì)闡述，時(shí)至今日，由前沿技術(shù)引導(dǎo)的兒童胼胝體切開術(shù)在其所在的SickKids醫(yī)院已有20余年的歷史，也為無數(shù)兒童緩解了癲癇發(fā)作之苦。2020年，Rutka教授又在論文《Corpus Callosotomy》中對(duì)胼胝體切開術(shù)這一姑息性癲癇治療手段進(jìn)行了更加深入的分析，以下為教授的術(shù)中交流和經(jīng)驗(yàn)成果。

　　胼胝體切開術(shù)的適應(yīng)癥

　　胼胝體切開術(shù)是減輕失張力發(fā)作的合適方法，但胼胝體切開術(shù)的候選患者需有持續(xù)的醫(yī)學(xué)頑固性癲癇（約18個(gè)月），且無癲癇發(fā)作間隔較長不得超過2個(gè)月，這些患者的致癇灶也無法被明確定位。胼胝體切開術(shù)后的癲癇較初應(yīng)表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，發(fā)展為累及雙腦半球的繼發(fā)性泛化。

　　2.綜合評(píng)估包括詳細(xì)的臨床病史、完全的神經(jīng)學(xué)檢查、影像學(xué)評(píng)估、電視腦電圖(EEG)監(jiān)測和神經(jīng)心理評(píng)估。

　　患者體位

　　患者采用仰臥位，頭部用Mayfield頭架固定在屈曲20度，矢狀面垂直于手術(shù)室地面。作為一種替代方法，病人的頭部可以旋轉(zhuǎn)，使鐮形內(nèi)突與地面平行，這樣可以使額葉在重力作用下收縮。然而，這種定位會(huì)扭曲外科醫(yī)生的解剖角度。該手術(shù)方法可通過0°高清內(nèi)窺鏡或顯微鏡輔助開顱微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行。

　　手術(shù)入路

　　開顱時(shí)采用顯微鏡輔助半球間入路，計(jì)劃進(jìn)行雙口切口，以確保切口保持在顳上線上方和冠狀縫的前面。切口平面與矢狀中線垂直。立體定向?qū)Ш娇捎糜陂_顱計(jì)劃和避開下側(cè)準(zhǔn)馳靜脈。

　　手術(shù)過程

　　將手術(shù)顯微鏡引入手術(shù)視野，用于優(yōu)化裂縫的顯微外科解剖。大腦半球間蛛網(wǎng)膜粘連從額葉內(nèi)側(cè)剝離，剝離平行于鐮形內(nèi)突。

圖1：半球間入路，左側(cè)?？蹘Ь壣匣氐膭?dòng)脈

　　很多操作人員發(fā)現(xiàn)此時(shí)的牽開器對(duì)于拓寬半球間通道有用，然而，Rutka教授在術(shù)野深處使用了兩個(gè)棉球來保持裂縫張開。在充分開放半球間裂后，胼胝體的白色表面在術(shù)野的縱深處胼胝體周圍動(dòng)脈間可見。

圖2：輕輕剝離以分離扣帶。Cg,扣帶回;Cc,胼胝體。

　　胼胝體切開術(shù)的定位取決于術(shù)前對(duì)癲癇的評(píng)估。較常見的靶區(qū)是胼胝體的前一半到三分之二。如果需要全胼胝體切開術(shù)，可以分兩階段進(jìn)行。對(duì)于選擇性地?cái)U(kuò)散到后頂葉、枕葉和顳葉的癲癇發(fā)作，可以單獨(dú)考慮橫切胼胝體后三分之一。立體定向?qū)Ш奖挥脕碇笇?dǎo)正確的節(jié)段性胼胝體切開術(shù)。

　　實(shí)施胼胝體切開術(shù)和操縱周圍腦血管系統(tǒng)會(huì)危及這些脆弱的結(jié)構(gòu)。在胼胝體切開術(shù)中，棉酚類化合物用于保護(hù)和分離骨周動(dòng)脈。

圖3：用超聲吸引器切除胼胝體

　　在胼胝體前部切開術(shù)中，繼續(xù)向前切斷，向下彎曲切斷包括膝部、喙部和前連合。橫斷距離門羅孔幾毫米處停止。

圖4：胼胝體膝位于大腦前動(dòng)脈(ACA)彎曲的下方，這是一個(gè)很好的解剖標(biāo)志

　　在完全胼胝體切開術(shù)中，除了前胼胝體切開術(shù)所需要的步驟外，壓部也被切除。隨著胼胝體變薄，藍(lán)色顯示已經(jīng)靠近室管膜，進(jìn)入室管膜以確保完全斷開。

圖5：切除胼胝體(Cc)后半部分以顯露壓部(Sp)。ACA，大腦前動(dòng)脈

　　胼胝體的壓部向下移，此區(qū)域的橫斷需要小心的動(dòng)態(tài)縮回以避免無意的皮質(zhì)損傷。

圖6：當(dāng)胼胝體的壓部(Sp)向后切除時(shí)，注意較深的通道。

　　內(nèi)鏡下胼胝體切開術(shù)

　　內(nèi)鏡入路首先在冠狀縫前2- 3cm的頭皮切口，然后進(jìn)行2- 3cm的冠狀縫前的骨瓣開顱。一個(gè)0°高清內(nèi)窺鏡被套在套管中，并固定在一個(gè)平行的吸引裝置上。

　　內(nèi)窺鏡從鏡尖略微縮回。一只手?jǐn)y帶吸力器，另一只手可以自由使用超聲吸引器和雙較燒灼器。同樣的手術(shù)步驟描述的顯微鏡輔助的半球間入路和胼胝體切開術(shù)可以在內(nèi)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行。

圖7：內(nèi)窺鏡入路，垂直冠前皮膚切口約3cm

　　術(shù)后注意事項(xiàng)

　　在接受胼胝體切開術(shù)的患者中，可以看到硬膜內(nèi)手術(shù)后的常見并發(fā)癥，包括腦膜炎、腦積水、腦水腫和腦脊液漏。術(shù)后常出現(xiàn)一段時(shí)間的緘默癥，是雙側(cè)半球有語言表現(xiàn)的患者。

　　1.腦半球分離術(shù)后的斷開綜合征包括裂腦綜合征、急性斷開綜合征、后側(cè)斷開綜合征和缺損恢復(fù)。裂腦綜合癥的特征是語言產(chǎn)生障礙，由于處理過程混亂導(dǎo)致的記憶混亂，以及兩個(gè)大腦半球之間的競爭。這種障礙在術(shù)后過程中得到好轉(zhuǎn)。

　　2.急性斷開綜合征的特征包括緘默癥、對(duì)側(cè)無力和尿失禁。后連接障礙的特征是視覺或觸覺障礙。切斷大于前三分之二胼胝體時(shí)，分離綜合征明顯更常見。

　　若臨床癥狀無明顯惡化，術(shù)后無需進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描。手術(shù)后一天的MR圖像表征胼胝體切除的程度和評(píng)估術(shù)后缺血或血腫。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)行腦電圖檢查。這些患者應(yīng)在癲癇病門診長期隨訪，以便進(jìn)行抗癲癇藥物的管理。

　　3.如果術(shù)前影像顯示近竇旁橋靜脈阻礙入路至胼胝體，術(shù)者可將開顱術(shù)延長至雙側(cè)入路。

　　國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席 James T. Rutka教授是一位享譽(yù)國際的神外專家，其目前的研究重點(diǎn)是兒童腦瘤和癲癇的外科治療，同時(shí)對(duì)于前沿科技的臨床應(yīng)用較富經(jīng)驗(yàn)。除了切除性和姑息性的外科手術(shù)，教授還擅長使用微創(chuàng)技術(shù)治療癲癇，對(duì)于可明確定位致癇灶的患兒，Rutka教授還會(huì)評(píng)估使用激光間質(zhì)熱療（LITT）為其消融致癇灶的可行性，教授始終致力于在確定治療效果的前提下盡可能地為患兒減輕痛苦，憑借著為國際兒童做出的貢獻(xiàn)，他于2006年被授予“國際微笑勛章”。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達(dá)國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，其中的專家成員Joachim K. Krauss教授是國際功能性神經(jīng)外科專家，他精于功能性神經(jīng)外科手術(shù)（癲癇、帕金森等），國內(nèi)癲癇患者如對(duì)自身病情有所疑問可撥打400-029-0925咨詢INC一位或者多位國際教授遠(yuǎn)程視頻咨詢，與海外教授的“面對(duì)面”溝通，在線聽取其咨詢意見。

　　2.James T. Rutka. Corpus callosotomy in children with intractable epilepsy using frameless stereotactic neuronavigation: 12-year experience at The Hospital for Sick Children in Toronto. 2008

• 文章標(biāo)題：胼胝體切開術(shù)：難治性癲癇患者的“斷舍離”
• 更新時(shí)間：2021-03-18 14:58:40