腦干膠質(zhì)瘤在成人中并不常見(jiàn)，僅占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的1%-2%。它們代表了一組不同于兒科腫瘤的異質(zhì)性腫瘤。在成人中，低級(jí)表型占主導(dǎo)地位，這一特征可能解釋了與兒童相比，他們的預(yù)后更好。因?yàn)楹苌龠M(jìn)行活檢，所以已經(jīng)提出了基于磁共振成像結(jié)果的放射學(xué)方面的分類(lèi)，以建立治療策略并確定結(jié)果：(a)彌漫性內(nèi)在低度惡性膠質(zhì)瘤，(b)增強(qiáng)惡性膠質(zhì)瘤，(c)局灶性頂蓋膠質(zhì)瘤，和(d)外生性膠質(zhì)瘤。盡管神經(jīng)放射學(xué)技術(shù)取得了進(jìn)展，但在沒(méi)有組織學(xué)診斷的情況下，純放射學(xué)分類(lèi)仍然不完善。雖然彌漫性非強(qiáng)化形式的活檢通?？梢院侠肀苊猓谠S多對(duì)比增強(qiáng)腦干病變中，獲得組織學(xué)證據(jù)似乎是必要的，因?yàn)槌扇说蔫b別診斷多種多樣。常規(guī)放療是成人彌漫性內(nèi)在低級(jí)腦干膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(中位生存期為5年)。在惡性腦干膠質(zhì)瘤中，放射治療是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，聯(lián)合放療和化療(替莫唑胺或其他藥物)的可能益處尚未在成人中進(jìn)行完全評(píng)估?？寡苌莎煼ㄔ谀X干膠質(zhì)瘤中的作用仍有待確定。更好地理解這些腫瘤的生物學(xué)對(duì)于識(shí)別同質(zhì)亞組和好轉(zhuǎn)治療選擇和結(jié)果至關(guān)重要。

圖示：間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，25歲女性，頭痛，步態(tài)失調(diào)，復(fù)視，面部感覺(jué)異常。上圖:(A):磁共振圖像顯示T2高信號(hào)，涉及腦橋。(B): t1加權(quán)序列顯示腦橋腫瘤增強(qiáng)，呈“環(huán)狀”樣。(C):磁共振波譜顯示Cho峰增加，Naa明顯減少(Cho/Naa = 3.5)。下圖(D, E):活檢后的組織學(xué)標(biāo)本顯示微血管增生(黑色箭頭)和膠質(zhì)纖維酸性蛋白的彌漫性表達(dá)。(F):免疫組化顯示高M(jìn)IB-1增殖指數(shù)。

　　腦干腫瘤被定義為發(fā)生在中腦、腦橋或延髓的病變。該定義不包括起源于丘腦和下丘腦的腫瘤或起源于小腦、小腦腳或上頸髓的病變的患者。當(dāng)腫瘤占據(jù)腦干軸徑的小于50%時(shí)，腫瘤的延伸被認(rèn)為是局灶性的，當(dāng)病灶界限不清且為腦干軸徑的大于50%時(shí)，腫瘤的延伸被認(rèn)為是彌漫性的。腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤是該地區(qū)較常見(jiàn)的腫瘤。明確的雙峰年齡分布支持兒童和成人腦干膠質(zhì)瘤之間的區(qū)別。在兒科人群中，腦干膠質(zhì)瘤占腦腫瘤的20%，并且表現(xiàn)出相當(dāng)均勻和不利的病程，與此相反，成人腦干膠質(zhì)瘤很少見(jiàn)(僅占成人腦膠質(zhì)瘤的1%-2%)，并且具有不同的放射類(lèi)型和不同的預(yù)后。由于活檢過(guò)于少見(jiàn)，無(wú)法僅根據(jù)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，我們采用了基于磁共振成像的放射學(xué)分類(lèi)，考慮了以下四大類(lèi)：(a)彌漫性內(nèi)在或彌漫性浸潤(rùn)性低級(jí)腦干膠質(zhì)瘤，(b)增強(qiáng)局灶性惡性腦干膠質(zhì)瘤，(c)頂蓋膠質(zhì)瘤，以及(d)外生性膠質(zhì)瘤。

　　治療的原則

　　有癥狀的治療

　　糖皮質(zhì)激素經(jīng)常用于腦干腫瘤患者。與幕上膠質(zhì)瘤一樣，它們的有益作用歸因于腫瘤相關(guān)水腫的減少和與長(zhǎng)束白色纖維受壓相關(guān)癥狀的好轉(zhuǎn)。盡管其廣泛應(yīng)用于彌漫性內(nèi)源性腦干膠質(zhì)瘤患者，但缺乏系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。在一項(xiàng)回顧性的系列研究中，82例腦干膠質(zhì)瘤患者中73%的患者在放療期間接受糖皮質(zhì)激素治療。這些患者中約有一半需要長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療以獲得癥狀緩解，從而出現(xiàn)多發(fā)性副作用，如肌病、胃炎、骨壞死和精神病。糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以較低的必要?jiǎng)┝?，以避免這些并發(fā)癥。吞咽困難的患者可能需要行胃造口術(shù)，如經(jīng)皮食管胃造口術(shù)，以確定日常營(yíng)養(yǎng)需求。

　　手術(shù)

　　彌漫性內(nèi)源性腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤是不可能切除的，只有在放置分流器以緩解癥狀的情況下，手術(shù)入路才是合理的。通常認(rèn)為成人患者表現(xiàn)為典型的彌漫性浸潤(rùn)性非強(qiáng)化病變，增大腦干，不需要活檢，因?yàn)榛顧z的風(fēng)險(xiǎn)/效益比不理想。一項(xiàng)前瞻性研究，包括46名懷疑腦干膠質(zhì)瘤的成人患者，比較了常規(guī)MRI術(shù)前診斷與立體定向活檢獲得的組織學(xué)結(jié)果。在26例MRI推定為低級(jí)別病變的患者中，組織學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)27%的患者為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，以及不同類(lèi)型的腫瘤，如轉(zhuǎn)移(23%的病例)和淋巴瘤(7%的病例)。另一項(xiàng)研究估計(jì)，在110例伴有腦干病變的成人患者中，術(shù)前MRI鑒別低級(jí)別腫瘤的敏感度為41%。

　　MRI引導(dǎo)下的立體定向腦干活檢被認(rèn)為是一種相對(duì)順利的手術(shù)，圍手術(shù)期發(fā)病率約為2.5%，死亡率較低。全部的病例都應(yīng)作出準(zhǔn)確的診斷，而不僅僅是在不典型的臨床或影像學(xué)特征顯示為非腫瘤性病變時(shí)。此外，較近在兒科神經(jīng)外科醫(yī)生中進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，在對(duì)腦干膠質(zhì)瘤的典型MRI圖像的解釋上，觀察者之間存在相當(dāng)大的不一致性，只有43.8%的病例與之一致。

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　　放射治療

　　放射治療是成人彌漫性內(nèi)源性腦干膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可以好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定患者數(shù)年。常規(guī)放射治療的中位劑量為50-55戈瑞，采用1.8-2戈瑞的分?jǐn)?shù)。臨床好轉(zhuǎn)發(fā)生在大多數(shù)患者;然而，在臨床和放射反應(yīng)之間有很大的差異。在一組48名成年患者(包括46%的內(nèi)在彌漫性膠質(zhì)瘤)中，放療好轉(zhuǎn)了61%的臨床狀況，而只有19%的患者出現(xiàn)部分放射反應(yīng)(較大軸向橫截面積T2高強(qiáng)度降低50%)。這種不一致表明，評(píng)價(jià)腦干膠質(zhì)瘤對(duì)治療的腫瘤反應(yīng)的特定標(biāo)準(zhǔn)可能與幕上膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)不同，它們需要被定義。

　　較佳治療時(shí)間仍不清楚。事實(shí)上，一些患者在長(zhǎng)期內(nèi)沒(méi)有任何治療可能會(huì)有輕微的癥狀，這表明，與低級(jí)別幕上膠質(zhì)瘤一樣，放療有時(shí)可能會(huì)推遲到癥狀性腫瘤進(jìn)展的明確證據(jù)得到證實(shí)。

　　化療

　　關(guān)于化療的資料很少。在一組34例腦干腫瘤患者中（50%為非增強(qiáng)性彌漫性浸潤(rùn)），22例患者接受了適形放療（48–58 Gy，每部分1.8 Gy）以及替莫唑胺的前期聯(lián)合化療（75 mg/m2/天），然后在放療后5天每月進(jìn)行200 mg/m2/天的化療。腫瘤進(jìn)展的中位時(shí)間為10個(gè)月，總生存期（OS）為59個(gè)月（包括全部患者）。不幸的是，不同類(lèi)型的腦干膠質(zhì)瘤（特別是低級(jí)別和高級(jí)別的腫瘤）一起被分析的事實(shí)限制了對(duì)這些數(shù)據(jù)的解釋?zhuān)⑶胰匀徊恢缆?lián)合化療或輔助化療是否在彌漫性固有型的治療中起作用。

　　一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了22例放療后復(fù)發(fā)患者使用不同藥物（亞硝脲類(lèi)或鉑類(lèi)）的化療效果。觀察到中等比率（10%）的放射反應(yīng)，而18%的病例出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)。

　　因此，化療對(duì)成人彌漫性腦干膠質(zhì)瘤的療效尚未證實(shí)，目前尚不能輔助化療。此外，化療對(duì)復(fù)發(fā)的合適性還沒(méi)有定論，盡管一些患者明顯受益，要么臨床和放射學(xué)上有明顯好轉(zhuǎn)，要么臨床上有孤立的好轉(zhuǎn)，而放射學(xué)上沒(méi)有反應(yīng)。

　　預(yù)后及隨訪

　　成人原發(fā)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)模式是緩慢和漸進(jìn)的。較近三項(xiàng)歐洲和美國(guó)關(guān)于成人腦干膠質(zhì)瘤的回顧性研究表明，成人彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤的中位生存期在4.9-7.3年之間。在少見(jiàn)的病例中，成人出現(xiàn)類(lèi)似于兒童的更具侵襲性的彌漫性固有型（即對(duì)應(yīng)于惡性膠質(zhì)瘤），預(yù)后相似（約1年）。

　　放射學(xué)演變模式的特點(diǎn)是腦干體積的浸潤(rùn)和增大發(fā)生在數(shù)月到數(shù)年之間。目的與臨床惡化相比，放射性惡化可能被嚴(yán)重延遲。有時(shí)，這種逐漸發(fā)展的模式被彌漫性浸潤(rùn)區(qū)域內(nèi)對(duì)比增強(qiáng)腫塊的快速發(fā)展所取代，提示向更高級(jí)別的膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化。在大約15%的病例中，軟腦膜播散表現(xiàn)為局部和/或遠(yuǎn)處病變，在疾病的晚期觀察到，通常與臨床惡化有關(guān)，如以前在兒童中所報(bào)道的那樣。較終，患者會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、吞咽困難和多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)閉鎖綜合征。死亡的直接原因通常是全身并發(fā)癥（肺栓塞、吸入性肺炎）。

　　總結(jié)：

　　盡管對(duì)腦干膠質(zhì)瘤的臨床和放射學(xué)認(rèn)識(shí)有所提高，但主要的挑戰(zhàn)仍然是:獲得對(duì)這些腫瘤的更好的了解，特別是它們的分類(lèi)和管理。這些腫瘤并不少見(jiàn)，每個(gè)神經(jīng)腫瘤學(xué)家都會(huì)跟蹤幾個(gè)不幸的病人。與幕上膠質(zhì)瘤相比，在過(guò)去的20年里幾乎沒(méi)有什么進(jìn)展。好轉(zhuǎn)將需要對(duì)這些腫瘤的生物學(xué)和創(chuàng)新方法的理解的進(jìn)步，可能基于對(duì)組織的分子輪廓的分析。專(zhuān)注而細(xì)致的病理學(xué)研究也有助于完善和豐富當(dāng)前的放射學(xué)分類(lèi)。正在兒童中研究腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型和臨床前人體研究，以研究新的藥物，如信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)控制劑，并可能使成人患者受益。較后，需要主要的多中心努力來(lái)定義標(biāo)準(zhǔn)治療和完善標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估腫瘤反應(yīng)。

• 文章標(biāo)題：成人腦干膠質(zhì)瘤可以手術(shù)嗎？
• 更新時(shí)間：2021-01-18 15:24:45