成人腦干膠質(zhì)瘤的化療：腦干膠質(zhì)瘤在成年人中并不常見，僅占顱內(nèi)腦膠質(zhì)瘤的1%～2%。在成人中，低級別表型占主導(dǎo)地位，這一特征解釋了成人腦干膠質(zhì)瘤比兒童腦干膠質(zhì)瘤有較好的預(yù)后。成人腦干膠質(zhì)瘤是一種少見的異質(zhì)性腦腫瘤組，表現(xiàn)出不同的影像學(xué)特點、臨床過程和預(yù)后，更好地了解這些腫瘤的病理學(xué)特征對于選擇治療方法很重要。替莫唑胺在成人腦干膠質(zhì)瘤應(yīng)用廣泛，具有良好的耐受性，而且對放療失敗后的復(fù)發(fā)性腦干低級別彌漫性浸潤性膠質(zhì)瘤可能合適。一項納入28 例成人腦干膠質(zhì)瘤的臨床試驗，用標(biāo)準(zhǔn)Stupp 方案( 同時進(jìn)行放療和口服替莫唑胺，隨后再口服替莫唑胺) 治療成人腦干膠質(zhì)瘤，與那些不是Stupp 方案治療的患者表現(xiàn)出明顯生存期差異，兩種治療方案的中位總生存期分別為23.1個月、4.0個月。Salmaggi 等報道了20例成人腦干膠質(zhì)瘤接受替莫唑胺或聯(lián)合使用丙卡巴肼、洛莫司汀和長春新堿，并進(jìn)行放療; 結(jié)果顯示放療并進(jìn)行化療的患者有15名得到好轉(zhuǎn)，只進(jìn)行放療50%的患者病情穩(wěn)定。貝伐珠單抗治療成人腦干膠質(zhì)瘤的報告是少見的，其對成人腦干膠質(zhì)瘤的腫瘤控制的證據(jù)可以為這些腫瘤的治療提供一種選擇。有研究報道，6 例成人腦干膠質(zhì)瘤都接受貝伐珠單抗治療，4 例患者的臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，2 例患者的腫瘤被控制，研究結(jié)果表明貝伐珠單抗可能是成人腦干膠質(zhì)瘤的合適治療藥物。

 

老年人腦干膠質(zhì)瘤的化療：腦干膠質(zhì)瘤在老年人中少見，至今沒有文獻(xiàn)討論關(guān)于老年腦干膠質(zhì)瘤的自然史、預(yù)后和較佳治療策略。替莫唑胺和貝伐珠單抗等化療藥物可以提高老年腦干膠質(zhì)瘤的生存率。Babu 等報道，7 例老年腦干膠質(zhì)瘤，5例患者進(jìn)行了活檢，2例患者進(jìn)行了部分切除; 在病理診斷后，患者接受放療并同時口服替莫唑胺，隨后腫瘤進(jìn)展時接受另外的化學(xué)藥物，臨床試驗較終表明老年腦干膠質(zhì)瘤能夠通過的放療和化療而提高生存率。

 

腦干膠質(zhì)瘤通常是指發(fā)生于腦干部位的星型細(xì)胞瘤，占原發(fā)性腦干腫瘤的７５％，發(fā)病年齡有兩個高峰，１個高峰在５～１０歲，２個高峰在40～50歲，多見于青少年。腦干膠質(zhì)瘤可在腦干的任何部位發(fā)生，并向任何方向生長，癥狀及體征呈進(jìn)行性發(fā)展。腦干病變的癥狀包括高顱壓、感覺及運動功能的障礙，有腦神經(jīng)及其核性損傷、交叉性麻痹及共濟(jì)失調(diào)的癥狀等。腦干膠質(zhì)瘤在MRI上多表現(xiàn)為長TIWI和長T2WI，且星型細(xì)胞瘤級別越高，增強(qiáng)的影像學(xué)表現(xiàn)就越明顯；在DSA上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可能有小部分染色。因腦干的前方有斜坡及巖骨尖阻擋，而背部又有小腦覆蓋，上方還有小腦幕和靜脈竇環(huán)繞這腦干周圍，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，所以，的手術(shù)技巧和對腦干的充分認(rèn)知是確定手術(shù)效果的前提。運用現(xiàn)代顯微技術(shù)，腦干手術(shù)的方式可以通過狹窄而較長的通道進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)操作至鄰近腦干后，電凝止血需用低功率、快速、準(zhǔn)確電灼出血點，同時用生理鹽水沖洗降溫，如無明顯活動性出血用速即紗（SURGICEL）貼敷即可，盡量不用電凝止血，避免對周圍正常腦組織的熱灼傷。手術(shù)不允許有大的出血，術(shù)中要有誘發(fā)電位（evoked potential）監(jiān)測預(yù)防損傷重要結(jié)構(gòu)。腦干膠質(zhì)瘤的切除應(yīng)從瘤內(nèi)向周圍逐漸吸除，若腫瘤邊界清楚可沿其邊界切除。術(shù)中嚴(yán)格在顯微鏡下操作，手術(shù)要求輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，嚴(yán)格沿著腫瘤松軟的變性層分離，避免牽拉、擠壓腦干及損傷重要血管，術(shù)后嚴(yán)密縫合硬膜，枕部頭皮切口加壓包扎，防止皮下積液的發(fā)生。術(shù)中觀察腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期和波幅的變化可監(jiān)測聽神經(jīng)和腦干的功能。監(jiān)測心率、血壓的變化，腦干誘發(fā)電位波幅降低50％或潛伏期延長10％，心率、血壓異常者則需暫停手術(shù)，待心率、血壓恢復(fù)正常，電生理監(jiān)測也恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。

 

成人低級別彌漫內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤( diffuse intrinsic brainstem gliomas，DIBG): 成人低級別DIBG大約占成人腦干膠質(zhì)瘤的45%-50%，發(fā)病年齡高峰期主要集中于20-50 歲?；顧z手術(shù)獲得的病理學(xué)診斷為低級別膠質(zhì)瘤( WHO II 級) 。典型影像學(xué)表現(xiàn)如上述。近來DIBG 的影像學(xué)進(jìn)展主要集中在波譜分析(MRS) 上，可用于DIBG 和其他病變?nèi)缑撍枨什∽兊鹊蔫b別診斷。治療原則上，脫水等對癥支持治療( 包括外引流手術(shù)好轉(zhuǎn)腦積水) 是需的。糖皮質(zhì)激素的運用值得商榷: 在程度上，糖皮質(zhì)激素能夠緩解患者癥狀; 另一方面由于成人DIBG 的預(yù)后較好( 總生存期4.9-7.3年) ，但糖皮質(zhì)激素的副作用( 如股骨頭壞死、免疫控制等) 可使有些DIBG 的患者死于糖皮質(zhì)激素的副作用上而非膠質(zhì)瘤進(jìn)展。由于腦干解剖的不同性，DIBG 不能像幕上膠質(zhì)瘤可以行全切/次全切病灶以達(dá)到減瘤負(fù)荷效果，其手術(shù)(活檢術(shù)) 目的是明確病灶的性質(zhì)。同時腦干手術(shù)風(fēng)險大，因此傳統(tǒng)觀點認(rèn)為活檢術(shù)只適合影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腦干膠質(zhì)瘤。近幾年來，飛速發(fā)展的分子病理診斷對個體化治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。再者，影像技術(shù)、麻醉技術(shù)的成熟及各種前沿技術(shù)的輔助，活檢術(shù)并發(fā)癥及死亡率較前減少，因此越來越多學(xué)者認(rèn)為活檢術(shù)還是必要的。常規(guī)放療是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療手段，能夠合適控制DIBG，大部分患者能得到合適控制( 包括影像學(xué)上及體征上的緩解) 。常規(guī)放療的總劑量在50-55 Gy，每次劑量1.8-2.0Gy。有研究運用超劑量放療( hyperfraction，總劑量＞60 Gy) 治療DIBG，不過與常規(guī)劑量相比，療效未見明顯提高。目前放療的主要爭論焦點在于放療時機(jī)的選擇。有些患者在發(fā)現(xiàn)DIBG 的時候只有輕微癥狀，而放療反應(yīng)可能加重臨床癥狀造成患者生活質(zhì)量下降，這部分患者可以等到有明確證據(jù)表明腫瘤進(jìn)展時再行放療。伽馬刀的運用歷史較短，故目前報道伽馬刀治療腦干膠質(zhì)瘤的文獻(xiàn)不多。主要存在的問題有:①接受伽馬刀治療的腦干膠質(zhì)瘤患者總數(shù)量不多，且個體異質(zhì)性較大，成人和兒童、DIBG 和非DIBG 很少有分組分析。②文獻(xiàn)所報道的大部分病例都為陽性結(jié)果，而陰性結(jié)果難以被報道出來。這使得伽馬刀治療腦干膠質(zhì)瘤的效果評估并不可靠。③文獻(xiàn)上，接受伽馬刀治療的DIBG 患者大部分都能獲得合適緩解，不過與傳統(tǒng)放療相比，伽馬刀是否具有更好的療效及更小的副作用，該問題值得進(jìn)一步研究。在現(xiàn)代信息發(fā)達(dá)時代，多中心共享腦干膠質(zhì)瘤患者臨床資源，聯(lián)合進(jìn)行前瞻性臨床試驗是未來的方向。射波刀的歷史更短，目前文獻(xiàn)上未有射波刀治療腦干膠質(zhì)瘤的案例報道。華山醫(yī)院射波刀中心治療數(shù)例DIBG，部分患者也能夠達(dá)到影像學(xué)上緩解，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。目前仍沒有證據(jù)證實化療方案能夠提高成人DIBG 預(yù)后。雖然指南不輔助化療，但替莫唑胺化療方案仍是目前主要化療方案。分子病理學(xué)，DIBG 的主要分子病理改變?yōu)榻M蛋白上，包括H3F3A ( 編碼組蛋白H3.3 ) 和HIST1H3B( 編碼組蛋白H3.1) ，而IDH1( 突變點位為IDH132H)少見，其他如TP53、MGMT 甲基化均有程度表達(dá)。目前仍沒有像幕上膠質(zhì)瘤的大樣本研究的腦干膠質(zhì)瘤臨床-病理數(shù)據(jù)庫來分析這些分子病理學(xué)指標(biāo)的臨床意義。

 

惡性腦干膠質(zhì)瘤: 增強(qiáng)MＲI 有強(qiáng)化灶的腦干膠質(zhì)瘤。常提示病灶內(nèi)血腦屏障損害嚴(yán)重，腫瘤病理級別往往較高( WHO III 到IV 級) ，預(yù)后較差，中位總生存期只有1年。治療原則上，向背外側(cè)生長的腫瘤病灶能通過手術(shù)切除達(dá)到獲取腫瘤標(biāo)本及適當(dāng)減少瘤負(fù)荷的目的。如惡性DIBG 有強(qiáng)化灶，行活檢術(shù)獲得病理診斷后再行后續(xù)治療。但放療抵抗性很高，僅約12% 患者能夠達(dá)到影像學(xué)上緩解。目前化療效果不理想，本研究組曾報道對TMZ 敏感的惡性腦干膠質(zhì)瘤個例。

 

頂蓋局灶膠質(zhì)瘤: 在成人腦干膠質(zhì)瘤中約占8%。腫瘤病理幾乎都為低級別膠質(zhì)瘤( WHO II級) ，偶爾見毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤( WHO I 級) 。手術(shù)治療上，大部分患者能夠達(dá)到全切/次全切。有部分患者行腦室分流術(shù)后，行隨訪觀察治療也是一種可選的治療策略。由于預(yù)后較好，放療的選擇時機(jī)以及放療方法( 傳統(tǒng)放療或伽馬刀治療) 值得探討。該亞類是成人腦干膠質(zhì)瘤中預(yù)后較好的，生存期達(dá)10 年的病例不少見。

 

背外生型腦干膠質(zhì)瘤: 嚴(yán)格意義的背外生型腦干膠質(zhì)瘤是指腫瘤的生發(fā)中心位于腦干背側(cè)，且只__向背外側(cè)方向膨脹性生長，而不向腦干內(nèi)側(cè)浸潤生長的腦干膠質(zhì)瘤病灶。該亞類的病理大部分為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤( WHO I 級) ，故背外生型腦干膠質(zhì)瘤在成人腦干膠質(zhì)瘤中很少見，在兒童腦干膠質(zhì)瘤中較常見。且由于病理級別低，手術(shù)治療效果較理想，所以預(yù)后很好。全切后一般無需放化療。