腦干腫瘤占成人全部顱內(nèi)腫瘤的1.5%至2.5%，而占兒童腫瘤的10%至20%。這些腫瘤在成人中不常見，因此，更多的臨床研究已經(jīng)在患有腦干腫瘤的兒童中進(jìn)行，特別是腦干膠質(zhì)瘤，因?yàn)樗麄冊(cè)谶@個(gè)患者群體中更常見。3-10個(gè)患有腦干膠質(zhì)瘤的成人的中位生存期為5 - 7年，比兒童要長(zhǎng)。以往，腦干腫瘤被當(dāng)作一組均勻的病灶進(jìn)行放射治療，而放射治療通常沒有組織病理學(xué)的證實(shí)。這些腫瘤的手術(shù)很少見，通常僅限于活檢，摘除囊性病變，以及為梗阻性腦積水放置分流管。然而，Pool在1968年記錄了一例位于腦導(dǎo)水管區(qū)域的腦干腫瘤的手術(shù)切除。這個(gè)報(bào)告的病例導(dǎo)致了對(duì)治療腦干病變的進(jìn)一步研究和外科技術(shù)的發(fā)展。

　　雖然人們認(rèn)為腦干腫瘤是同質(zhì)的，但計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)的出現(xiàn)改變了這種看法，而大腦成像提供了證據(jù)，證明這些病變是異質(zhì)的。詳細(xì)的影像可以根據(jù)腫瘤的位置和生長(zhǎng)模式區(qū)分不同類型的腫瘤。隨著外科手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，包括立體定向活檢，以及圍手術(shù)期護(hù)理的發(fā)展，這種腫瘤的異質(zhì)性將通過組織病理學(xué)檢查得到證實(shí)。

　　手術(shù)適應(yīng)癥

　　一般來(lái)說，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與彌漫性膠質(zhì)瘤一致的患者不會(huì)從手術(shù)干預(yù)中獲益，盡管目前正在進(jìn)行局部顱內(nèi)注射治療藥物治療這些病變的實(shí)驗(yàn)研究。局灶性腦干腫瘤被認(rèn)為是可以手術(shù)切除的，這通常是優(yōu)選的治療方法。背側(cè)中腦腫瘤，如頂蓋膠質(zhì)瘤，在臨床上和放射學(xué)上公認(rèn)為惰性和穩(wěn)定多年，較初可采用非手術(shù)治療

　　影像學(xué)檢查，MRI檢查腫瘤進(jìn)展的病例可以進(jìn)行手術(shù)。梗阻性腦積水，如果存在，可以用內(nèi)窺鏡三腦室造口術(shù)治療，腫瘤可以用一系列的磁共振成像跟蹤。

　　對(duì)于那些接受腦干手術(shù)的患者，應(yīng)該告知他們的神經(jīng)系統(tǒng)狀況可能會(huì)出現(xiàn)短暫或長(zhǎng)期的惡化。

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)與繪圖

　　腦干復(fù)雜的神經(jīng)解剖組織，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。在腦干內(nèi)，腦神經(jīng)核和上行、下行通路都在這里。腫瘤會(huì)扭曲腦干的正常解剖結(jié)構(gòu)，比如四腦室底部的解剖標(biāo)志，如面丘和髓質(zhì)紋，使手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)和繪圖的引入使手術(shù)更加順利，并有助于制定手術(shù)計(jì)劃，同時(shí)較大限度地降低對(duì)腦干關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　腦干聽覺、體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位在手術(shù)過程中被用來(lái)監(jiān)測(cè)其相應(yīng)的通路。這種形式的監(jiān)測(cè)并不能幫助防止腦干重要結(jié)構(gòu)的損傷，因?yàn)樵谑中g(shù)過程中，功能繪圖并沒有用于識(shí)別危險(xiǎn)區(qū)域。

　　通過對(duì)四腦室底的功能定位，可以確定腦干、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其與腫瘤的關(guān)系。在手術(shù)過程中，當(dāng)神經(jīng)外科醫(yī)生用單較探頭刺激四腦室底時(shí)，可以記錄由顱神經(jīng)VII、IX、X和XII支配的肌肉的反應(yīng)。為了防止刺激時(shí)四腦室底發(fā)生損傷，探頭的是圓形的，大約0.75 mm大小。通過肌電圖的利用，可以從眼輪匝肌和口肌(CN VII)、咽后壁(CN IX, X)和舌肌(CN XII)記錄肌肉動(dòng)作電位。此外，腦干壓迫程度、病理、與腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的距離對(duì)閾值強(qiáng)度的確定有重要作用，血腫的閾值強(qiáng)度可低至0.2 mA，而腦干腫瘤通常需要更高的閾值強(qiáng)度，高達(dá)2.0 mA。在肌肉反應(yīng)被記錄下來(lái)后，利用閾值強(qiáng)度可以通過每1毫米移動(dòng)刺激探針來(lái)定位核。這些信息為手術(shù)切口提供了順利的位置，并試圖將腫瘤切除過程中的損傷降到較低。如果沒有檢測(cè)到肌肉反應(yīng)，則可能存在刺激器和/或記錄系統(tǒng)的技術(shù)問題，或者顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核可能位于病理的腹側(cè)。如果核位于腦干病變的腹側(cè)，則需要通過病變反復(fù)刺激來(lái)檢測(cè)核。

　　此外，皮質(zhì)脊髓束可以在腦梗水平繪制。一種Kartush手持刺激器(Medtronic Xomed, Inc.)用于通過監(jiān)測(cè)特定肌肉的肌電圖來(lái)局部刺激中腦。這種術(shù)中方式允許外科醫(yī)生確定上述路徑與腫瘤相關(guān)的位置，并順利地在中腦切口。皮質(zhì)脊髓束的定位有助于外科醫(yī)生在剝離和活動(dòng)病變時(shí)盡力保護(hù)皮質(zhì)脊髓束。

　　外科手術(shù)方法

　　腦干內(nèi)腫瘤的位置和大小決定了外科醫(yī)生的手術(shù)切除方法。在制定手術(shù)策略時(shí)，需考慮到腦干及其周圍血管的復(fù)雜神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)。MRI被用來(lái)定位腫瘤，并計(jì)劃較佳的路徑到腫瘤，將損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)降到較低。

　　對(duì)于位于腦橋背側(cè)、四腦室底、延髓背側(cè)和頸髓后交界的腫瘤，我們傾向于枕下入路，患者取俯臥位。中線頂蓋區(qū)的腫瘤可以通過小腦上-幕下入路到達(dá)，我們也對(duì)患者采用俯臥位進(jìn)行手術(shù)。腦橋后外側(cè)、小腦中外側(cè)、上外側(cè)髓質(zhì)、橋小腦角病變可經(jīng)乙狀竇后入路進(jìn)入，遠(yuǎn)外側(cè)入路為腦干提供了一個(gè)前外側(cè)路徑，可用于下外側(cè)橋和前外側(cè)髓質(zhì)病變。乙狀結(jié)腸后入路和遠(yuǎn)側(cè)入路均采用park-bench位。

　　顳下入路可進(jìn)入中腦外側(cè)病變?？麸E入路除中腦外側(cè)外，還可進(jìn)入橋嘴側(cè)、腳間區(qū)和橋腦交界區(qū)。對(duì)于位于腦橋腹側(cè)下部的病變，這些入路可結(jié)合前巖切除術(shù)。

　　外科技術(shù)

　　腦干復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)在切除腫瘤時(shí)需要仔細(xì)的顯微外科技術(shù)。腦干的小尺寸要求精確的運(yùn)動(dòng)和良好的術(shù)中判斷。一個(gè)功能較佳的手術(shù)顯微鏡對(duì)腦干內(nèi)部和周圍的手術(shù)至關(guān)重要。內(nèi)生性腫瘤需要在腦干表面開一個(gè)切口，并需要對(duì)解剖學(xué)有透徹的了解。雖然許多腫瘤可以在較接近表面的地方進(jìn)行探查，但需記住，在某些情況下，這可能不是較佳途徑。切口通常小于1cm，為切除大腫瘤提供了足夠的空間。腦干皮層脊髓束附近的腫瘤可以被定位為一個(gè)順利的切入點(diǎn)。對(duì)于經(jīng)由四腦室底入路的腫瘤，對(duì)四腦室底的定位對(duì)于切口的放置重要，以避免顱神經(jīng)核，如VII、IX、X和XII。此外，有些腦干區(qū)域可以相對(duì)順利地進(jìn)入。經(jīng)四腦室底入路的腦橋背腫瘤可經(jīng)面丘上方正中溝、面表面、面下及聽神經(jīng)區(qū)進(jìn)入。頂蓋中腦腫瘤可經(jīng)濾泡上、濾泡下和外側(cè)中腦溝進(jìn)入，而髓質(zhì)和頸髓腫瘤可在obex下的后正中裂、后中溝和后外側(cè)溝行縱向脊髓切開術(shù)。

　　一旦腫瘤已經(jīng)到達(dá)，它的一致性將被評(píng)估，并將決定切除的方法根據(jù)外科醫(yī)生的偏好。腫瘤標(biāo)本應(yīng)盡快提交，以確定組織學(xué)。組織學(xué)將決定是否可行的全切除，這在良性腫瘤的情況下更有可能。根據(jù)外科醫(yī)生的喜好，可以使用微牽開器。腫瘤應(yīng)該一點(diǎn)一點(diǎn)地切除，而不是整塊整塊地切除。如果囊腫與腫瘤相關(guān)，切除囊性液體可以提供額外的操作空間，從而有助于腫瘤的減容。低強(qiáng)度、低抽吸率和/或微剪超聲抽吸對(duì)實(shí)體瘤更合適。微雙較凝血術(shù)和同時(shí)抽吸凝血組織可用于軟組織腫瘤。手術(shù)切除需局限于腫瘤內(nèi)部，以避免損傷周圍正常結(jié)構(gòu)。在大部分腫瘤去瘤后，尋找腫瘤和正常腦之間的正常邊界。當(dāng)腫瘤和正常腦之間的界限被確定時(shí)，在大多數(shù)情況下全切除是可行的。當(dāng)無(wú)法看到兩者之間的界面時(shí)，應(yīng)停止腫瘤切除，因?yàn)闆Q定繼續(xù)對(duì)病灶進(jìn)行減厚可能會(huì)增加術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。此外，一些腫瘤可能具有高血管密度，在腫瘤減容時(shí)血管需凝固，這可能會(huì)對(duì)周圍正常大腦造成缺血性損傷。

　　對(duì)于具有外生性成分的局灶性腫瘤，腫瘤的這個(gè)突出的方面為手術(shù)進(jìn)入腫瘤提供了一種途徑。此外，穿透蛛網(wǎng)膜下腔的腫瘤可接觸或包住重要?jiǎng)用}，穿透腦干腹側(cè)的腫瘤可接觸椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈及其分支;因此，需小心地接觸這些腫瘤。腦橋或髓質(zhì)室管膜下的腫瘤，沒有或很少侵入腦干，突出四腦室，是一組良性的背側(cè)外生性腫瘤，可以成功切除。

　　INC腦干膠質(zhì)瘤案例一則

　　58歲女士，肢體無(wú)力、右側(cè)面癱、右眼瞼閉合不全1年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院考慮“較大腦干腫瘤”行活檢術(shù)，未進(jìn)行腫瘤切除，被告知手術(shù)無(wú)望，行立體放射外科治療、化療，然而肢體無(wú)力、面癱進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)吞咽困難、偶有神志不清，后經(jīng)INC德國(guó)巴特朗菲教授遠(yuǎn)程評(píng)估咨詢意見，并咨詢到德國(guó)INI。巴教授詳細(xì)評(píng)估患者病情，為患者制定治療計(jì)劃如下：較大水平的切除腫瘤，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果術(shù)后輔助化療，以獲得更佳臨床效益。

　　術(shù)中患者取枕下旁正中入路，術(shù)中核磁（iMRI）、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等設(shè)備輔助下，達(dá)到手術(shù)次全切95%以上。術(shù)后當(dāng)天患者蘇醒，術(shù)后2周拔除插管，遷出普通病房。術(shù)后2周進(jìn)行下床康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后20天，患者神清，能自主進(jìn)流食，肢體肌力、面癱、眼瞼閉合有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后22天登記回國(guó)進(jìn)行術(shù)后同部放化療，后續(xù)康復(fù)治療和定期隨訪復(fù)查。

　　腦干手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)，但影像學(xué)、手術(shù)方法和術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的進(jìn)步降低了與這些手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率。局灶性內(nèi)源性腦干腫瘤，有或沒有外生性成分，主要是外生性病變是指適合手術(shù)切除。盡管腦干手術(shù)的顯微外科技術(shù)已經(jīng)取得了進(jìn)展，但這些技術(shù)的持續(xù)發(fā)展仍需要為患者提供盡可能好的護(hù)理。此外，由于成人腦干膠質(zhì)瘤占膠質(zhì)瘤的比例不到3%，因此人們對(duì)其知之甚少，與兒童相比，相關(guān)研究也很少。然而，很少有研究報(bào)告表明，成年人的存活時(shí)間比兒童更長(zhǎng)。需要更多的研究來(lái)評(píng)估這些腫瘤的自然史和手術(shù)結(jié)果。由于腦干HGG切除范圍的擴(kuò)大而導(dǎo)致的手術(shù)誘發(fā)的神經(jīng)功能缺損也可能對(duì)生存期產(chǎn)生負(fù)面影響，因此重要的是，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生才能在適宜手術(shù)的腦干腫瘤中進(jìn)行腫瘤全切。

• 文章標(biāo)題：腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)適應(yīng)癥及成功案例一則
• 更新時(shí)間：2021-01-08 11:48:30