惡性腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的目標是在保持生命質(zhì)量的同時優(yōu)化切除范圍（EOR）。薈萃分析表明，總的全切除術(shù)可好轉(zhuǎn)膠質(zhì)母細胞瘤的無進展生存期和總生存期（OS）。在連續(xù)的隊列中，有500個新診斷的膠質(zhì)母細胞瘤，提高了生存獲益，即使在95-100％的切除范圍內(nèi)，也觀察到總生存期的逐步好轉(zhuǎn)。有趣的是，在243個膠質(zhì)母細胞瘤中，在調(diào)整偏倚后進行多變量分析時，全切除術(shù)的生存優(yōu)勢仍然很。關(guān)于間變性膠質(zhì)瘤，術(shù)后MRI上殘留的腫瘤體積可評估腫瘤進展和總生存期的時間。

　　手術(shù)的全切可能具有挑戰(zhàn)性，因為由于其浸潤特征，是在白光顯微鏡下，可能難以識別膠質(zhì)瘤的邊界。因此，為了提高惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)中實時可視化，利用熒光引導(dǎo)手術(shù)（FGS）的一直主張，與5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）作為手術(shù)的更佳選擇。與傳統(tǒng)的白光顯微外科手術(shù)相比，術(shù)中熒光成像使高級神經(jīng)膠質(zhì)瘤的切除范圍增加，如一項提出性的隨機對照試驗所證明的。這項研究的優(yōu)點還在于強調(diào)需客觀評估膠質(zhì)母細胞瘤手術(shù)后MRI的切除范圍。在此前沿雜志中，熒光和其他光學(xué)成像技術(shù)在腫瘤外科手術(shù)中的應(yīng)用得到了強調(diào)，特別是對于惡性腦腫瘤。盡管在過去十年中有關(guān)該主題的文獻很多，但由于實質(zhì)性局限性，仍可能討論FGS對神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的實際益處。

　　從腫瘤學(xué)的角度來看，除5-ALA不適合顯示彌散性低級神經(jīng)膠質(zhì)瘤外，熒光引導(dǎo)切除可能自相矛盾地限制了高級膠質(zhì)瘤的切除范圍。確實，較近有人提出，擴大切除術(shù)（包括切除增強周圍的邊緣）可能會好轉(zhuǎn)膠質(zhì)母細胞瘤的總生存期。較初的概念是基于這樣的事實，即復(fù)發(fā)大多發(fā)生在手術(shù)部位的周圍，那里存在促進膠質(zhì)母細胞瘤生長和侵襲的特定腫瘤和基質(zhì)細胞。

　　Li等人在一個隊列中有1229個膠質(zhì)母細胞瘤。據(jù)報道，除總的增強造影劑切除術(shù)外，還進行了FLAIR加權(quán)MRI周圍異常≥53.21％的切除術(shù)時，總生存期延長了20.7個月，而單獨切除增強術(shù)則為15.5個月。因此，盡管5-ALA超出了增強造影劑的范圍，但由于其擴散仍被減少，與該方法本質(zhì)相關(guān)的腫瘤學(xué)風(fēng)險是過早停止通過熒光識別的腫瘤塊的切除術(shù)，同時可選地行肺葉切除術(shù)在非功能區(qū)域可以完整切除FLAIR異常，從而對總生存期產(chǎn)生更好的影響。從功能的觀點來看，5-ALA的相同特性超出膠質(zhì)瘤的增強部分，可能導(dǎo)致涉及腦功能必不可少的結(jié)構(gòu)的腫瘤長期性神經(jīng)功能惡化。例如，DíezValle等報道了在使用5-ALA進行手術(shù)的膠質(zhì)母細胞瘤系列中，新的或增加的神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)惡化率為8.2％，也就是說，與較近進行的薈萃分析中使用術(shù)中電圖測繪的結(jié)果相比，術(shù)中電測繪的結(jié)果為-3.4％。

　　因此，克服這些局限性的替代方法是通過術(shù)中皮質(zhì)直接電刺激(DES)定位運動區(qū)皮質(zhì)，從熒光引導(dǎo)切除切換到功能引導(dǎo)的切除。實際上，De Witt等人的薈萃分析在超過8,000名患者的基礎(chǔ)上，研究了術(shù)中電測繪對神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)結(jié)局的益處，證明使用DES切除高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤和低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除率與根治性切除術(shù)相關(guān)，并且較低的嚴重長期性損傷率，即使位于腦功能區(qū)的腫瘤也是如此。有必要強調(diào)的是，由于使用了熒光，這種好轉(zhuǎn)的切除范圍與發(fā)病率同時降低相關(guān)的證明，與使用術(shù)中功能繪圖的一系列報道的結(jié)果相比【目前被認為是神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)的護理標準】，仍然缺乏。

　　值得注意的是，已經(jīng)提出將5-ALA和電生理標測相結(jié)合，特別是對于侵入關(guān)鍵區(qū)域的神經(jīng)膠質(zhì)瘤。但是，即使從技術(shù)上講，沒有使用這兩種方法的對立面，熒光引導(dǎo)手術(shù)切除在概念上也與基于功能映射的切除不兼容。確實，盡管5-ALA引導(dǎo)手術(shù)的目的是去除神經(jīng)膠質(zhì)瘤的增強部分，但在功能上可行時不進行超細致的切除或在功能性結(jié)構(gòu)中造成持續(xù)性缺陷的雙重風(fēng)險（因為從本質(zhì)上講，它不能提供功能性信息），制圖指導(dǎo)手術(shù)的目的不是實現(xiàn)“腫瘤切除術(shù)”，而是對由彌散性腫瘤疾病侵襲的實質(zhì)進行較大水平切除。換句話說，目的是推動切除術(shù)直到在皮層和皮層下都遇到功能區(qū)結(jié)構(gòu)，而在這些功能邊界周圍不留余量。實際上，如果5-ALA和DES給出的信息存在差異，則神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)依靠功能圖譜。例如，如果熒光顯示殘留的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，但電測圖顯示其侵犯了功能組織，則需停止切除以保存神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。另一方面，如果5-ALA表現(xiàn)出“完全”的腫瘤切除，但根據(jù)DES尚未達到功能區(qū)結(jié)構(gòu)，則應(yīng)進行切除直至功能較限。

　　以上圖片案例顯示了一名患有癲癇發(fā)作的50歲右手男性在術(shù)前進行了軸向增強的T1加權(quán)MRI（上部）和FLAIR加權(quán)MRI（下部），從而發(fā)現(xiàn)了右前顳上高度神經(jīng)膠質(zhì)瘤。該患者先前在另一家醫(yī)院接受全麻麻醉下的“微創(chuàng)圖像引導(dǎo)手術(shù)”，部分切除了增強和FLAIR高信號。診斷為間變性星形細胞瘤。當(dāng)時，患者被咨詢過來，并建議進行清醒手術(shù)，以根據(jù)功能范圍進行全切。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。盡管如此，術(shù)前的神經(jīng)心理學(xué)評估顯示，較高的認知功能（即心理理論和語義加工）略有不足。（B）切除后的術(shù)中視野，直至功能區(qū)結(jié)構(gòu)，是在皮下層。實際上，直接電刺激白質(zhì)束能夠識別參與心理理論（精神化）（標簽47）和非語言語義（標簽49）的皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)-這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已根據(jù)術(shù)前神經(jīng)認知的結(jié)果進行了映射評定。（C）術(shù)后軸向增強T1加權(quán)MRI（上部）和FLAIR加權(quán)MRI（下部）（在切除后3個月進行）表明增強和FLAIR高信號的擴大范圍切除。手術(shù)后進行認知康復(fù)，神經(jīng)心理學(xué)檢查得到好轉(zhuǎn)。診斷為彌漫性的WHO III級星形細胞瘤（IDH1突變），并進行了術(shù)后化療，沒有放療。經(jīng)過4年的隨訪，影像學(xué)穩(wěn)定，患者繼續(xù)享有正常生活，沒有任何癥狀。

　　總而言之，以優(yōu)化腫瘤功能平衡（即好轉(zhuǎn)惡性腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的總生存期和生活質(zhì)量）為較終目標，熒光引導(dǎo)手術(shù)切除可通過功能指導(dǎo)的手術(shù)切除來代替，以達到較大限度地提高高級別膠質(zhì)瘤的總體生存效益。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團提示，隨著手術(shù)技術(shù)的進步和術(shù)中設(shè)備的更新迭代，保留功能區(qū)早已不再困難，除了上文提及的術(shù)中皮質(zhì)直接電刺激(DES)定位運動區(qū)皮質(zhì)，還可以通過術(shù)中磁共振、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等高科技手術(shù)設(shè)備，以實現(xiàn)對功能區(qū)的準確定位，以及對腦腫瘤的較大水平切除。

　　參考文獻：doi:10.3389/fsurg.2019.00021

• 文章標題：惡性腦膠質(zhì)瘤手術(shù)：選擇熒光引導(dǎo)切除還是功能引導(dǎo)的切除？
• 更新時間：2020-07-21 13:19:04