高級(jí)別膠質(zhì)瘤不做手術(shù)的存活期。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)難題沒(méi)有什么比罹患腦干惡性腫瘤更不幸了，對(duì)于其至親至愛(ài)都是較大的痛楚，眼見(jiàn)著病人日復(fù)一日惡化、站不起來(lái)了、吞不下飯了、看不清東西了….同時(shí)在這樣的絕望中也追尋著希望，要怎樣治療？到底要不要手術(shù)？手術(shù)后預(yù)期效果怎樣？術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？手術(shù)值當(dāng)嗎？如果不手術(shù)還有多久的生命？手術(shù)后還能活多久？…腦干膠質(zhì)瘤可以活多久也是醫(yī)生和研究生們?cè)僦铝τ谕黄频膰?guó)際難題之一，那目前國(guó)際這類(lèi)患者群體的生存預(yù)期情況都怎樣呢？本文結(jié)合美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的SEER相關(guān)研究結(jié)果，進(jìn)一部分析腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)的獲益情況。

　　腦干膠質(zhì)瘤治療棘手，治療風(fēng)險(xiǎn)比較高，預(yù)后比較差的一類(lèi)膠質(zhì)瘤，以?xún)和嘁?jiàn)，患者平均生存期從幾個(gè)月到幾年不等。 腦干膠質(zhì)瘤，屬于膠質(zhì)瘤中比較不同的類(lèi)型?？傮w講腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤，屬于預(yù)后相對(duì)比較差的類(lèi)型。

　　2019年10月發(fā)表于Journal of Neuro-Oncology(IF：3.129)的一篇論文，詳細(xì)分析了在美國(guó)近40年來(lái)該類(lèi)患者手術(shù)治療生存情況。 該研究利用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)探索了全部患有經(jīng)手術(shù)治療的成人腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤的生存數(shù)據(jù)，用于闡明這種較為少見(jiàn)的疾病的腫瘤切除程度和生存率的關(guān)系，結(jié)果表明腫瘤全切全切提高患者的生存率。研究如下

　　背景：

　　腦干高級(jí)版膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤）是少見(jiàn)的具有高度侵襲行為的病變，對(duì)此的治療仍是個(gè)挑戰(zhàn)。盡管手術(shù)切除的益處尚不清楚，但通過(guò)腦干順利進(jìn)入?yún)^(qū)已使此類(lèi)病變可通過(guò)手術(shù)順利切除。這項(xiàng)研究旨在闡明其腫瘤切除程度和存活率的關(guān)系。

　　方法：

　　我們利用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)（1973–2015）分析了成年腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存率與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，腫瘤特征和治療因素之間的關(guān)系。沒(méi)有手術(shù)干預(yù)的患者被排除在外。使用單變量和多變量Cox回歸分析總生存期（OS）。

表：研究中分析了1973-2015年以來(lái)腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的臨床特點(diǎn)及治療預(yù)后情況。

　　結(jié)果：

　　數(shù)據(jù)集共包括502例腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，其中接受過(guò)手術(shù)干預(yù)的患者為103例。平均年齡為42.4±14.1歲，男性為57.2％（n = 59）。整個(gè)隊(duì)列的中位生存期（MOS）為11.0個(gè)月。接受活檢，次全切次全切除和全切全切的患者的中位生存期分別為8、11和16個(gè)月。將年齡，腫瘤切除范圍和放射治療選入多元模型。與年輕患者（18-30歲）相比，年齡較大的患者（50-60歲（HR = 2.77，p = 0.002）和≥60歲（HR = 5.30，p <0.001）生存率降低。與僅進(jìn)行活檢的患者相比，次全切部分切除（HR = 0.32，p = 0.006）和全切全切（HR = 0.24，p <0.001）有助于延長(zhǎng)生存期。接受術(shù)后放療的患者在多變量回歸中分析無(wú)生存期的獲益（HR = 1.57，p = 0.161）。

　　結(jié)論：

　　盡管腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的存活率仍然很差，但對(duì)于可以外科手術(shù)的腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤，與僅進(jìn)行病理活檢患者相比，次全切和全切可使總存活率增加3到4倍。

　　研究中Cox生存分析結(jié)果如下，與僅進(jìn)行活檢的患者相比，次全切部分切除和全切全切可延長(zhǎng)生存期。接受術(shù)后放療的患者在多變量回歸中分析無(wú)生存期的獲益（HR = 1.57，p = 0.161）。年齡越大，生存率越低。

表2 研究分析了腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后的相關(guān)因素，獨(dú)自預(yù)后因素年齡、腫瘤切除程度。

圖2、3 K-M生存分析曲線(xiàn)揭示了年齡和手術(shù)和對(duì)患者生存時(shí)間的關(guān)系，患病年齡越年輕，生存期預(yù)后越好，腫瘤切除也有助于延長(zhǎng)生存期。

圖4：術(shù)后放療對(duì)生存預(yù)后的分析，顯示術(shù)后放療對(duì)生存期沒(méi)有獲益。

　　由于腦干該部位的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)密度較高，過(guò)去曾經(jīng)認(rèn)為腦干區(qū)域的手術(shù)有不利的影響。然而，隨著顯微外科技術(shù)、影像學(xué)方法、導(dǎo)航系統(tǒng)和術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的發(fā)展，對(duì)于部分適合手術(shù)的患者，腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除已被提議為具有生存獲益的可行選擇。外科手術(shù)策略的制定需強(qiáng)調(diào)對(duì)腦干功能的保護(hù)，特別是下顱神經(jīng)組的保護(hù)，如果受傷，可能導(dǎo)致危及生命的呼吸困難。除了少見(jiàn)的囊性病變（其中囊腫穿刺顯示出生存獲益）外，當(dāng)前的大多數(shù)技術(shù)都集中在腦干的外生型病變上，以避免對(duì)腦干實(shí)質(zhì)的操縱。這些腦干病變的手術(shù)具挑戰(zhàn)性，因?yàn)橹荒軐?duì)腦干或鄰近結(jié)構(gòu)施加較小的牽引力。近年來(lái)，已經(jīng)討論了十二個(gè)“腦干順利進(jìn)入?yún)^(qū)”，以順利進(jìn)入腦干病變，從而為手術(shù)切除提供了手術(shù)通道，并為獲取分子和遺傳學(xué)分析所需的活檢標(biāo)本提供了重要途徑。

　　雖然低級(jí)別膠質(zhì)瘤已被證實(shí)更大范圍的切除術(shù)可以好轉(zhuǎn)生存率，但手術(shù)對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤方面的生存率影響尚不明確。該研究結(jié)果表明，患者總體生存率與手術(shù)切除范圍之間有關(guān)。值得注意的是，有研究報(bào)導(dǎo)了34例接受治性切除術(shù)的腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者，盡管74％的患者為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，但31例（91.2％）切除率> 90％，并且高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的中位生存期為10個(gè)月，類(lèi)似于我們11個(gè)月的整體生存。在另一項(xiàng)研究中，僅包括成人惡性腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤（n = 34）的患者指出，盡管手術(shù)切除沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p = 0.36），但其生存期卻翻了一番（42.1 vs. 22.0個(gè)月）。這一結(jié)果與該研究一致，全切 / TR與活檢患者的生存時(shí)間翻倍相關(guān)（16 vs. 8個(gè)月）。盡管獲得了這些結(jié)果，但由于沒(méi)有考慮術(shù)后發(fā)病率和生活質(zhì)量（QOL），因此尚無(wú)確鑿證據(jù)證明手術(shù)切除優(yōu)于保守治療。多項(xiàng)研究表明，由于腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤切除范圍的擴(kuò)大而導(dǎo)致的手術(shù)誘發(fā)的神經(jīng)功能缺損也可能對(duì)生存率產(chǎn)生負(fù)面影響，因此重要的是，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生才能在適宜手術(shù)的腦干腫瘤中進(jìn)行腫瘤全切。

　　在這些腫瘤的治療方面，經(jīng)過(guò)幾十年的有限進(jìn)展，手術(shù)仍是主要治療手段，對(duì)于許多良性腫瘤，如許多腦膜瘤、膽脂瘤、毛細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞等是完全僅可以通過(guò)手術(shù)而治愈，獲得與常人一樣的生活質(zhì)量和生存期。手術(shù)切除腫瘤的好處是多方面的：為病理診斷的組織取樣，減輕腫塊的壓迫效應(yīng)影響。雖然外科手術(shù)切除由于腫瘤位置的復(fù)雜性而受到的限制，但新的手術(shù)技術(shù)可以使惡性腫瘤組織得到更順利、更高效的切除。

　　“如果不手術(shù)還有多久的生命？手術(shù)后還能活多久？”關(guān)于這個(gè)問(wèn)題。高級(jí)別膠質(zhì)瘤通常表現(xiàn)出相當(dāng)嚴(yán)重的惡性情況，因?yàn)樗鼈兺ǔＩL(zhǎng)迅速，經(jīng)常損害健康的腦組織。通過(guò)能夠在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)彌漫，高級(jí)別膠質(zhì)瘤可以誘導(dǎo)新的腫瘤的發(fā)展。如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹委煟呒?jí)別膠質(zhì)瘤可能在幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)致命。由于這些腫瘤通常生長(zhǎng)迅速且呈浸潤(rùn)性，治療很困難。其中，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（膠質(zhì)瘤四級(jí)）是較惡性的膠質(zhì)瘤。這些由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞引起的惡性腫瘤仍然是腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)界較突出和較棘手的治療挑戰(zhàn)之一。雖然不常見(jiàn)，但它仍然是全國(guó)際發(fā)病率和死亡率不成比例的原因，盡管采用了較佳治療，但其中位生存期僅為15個(gè)月。

　　高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤，如彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤，約占兒童和青少年全部高級(jí)別膠質(zhì)瘤的40%。腦干是大腦的一個(gè)重要區(qū)域，四肢和大腦之間全部重要的神經(jīng)束都要經(jīng)過(guò)腦橋，由于腦橋的位置，它們會(huì)導(dǎo)致各種嚴(yán)重的神經(jīng)缺陷，也會(huì)導(dǎo)致疾病的快速和致命的過(guò)程，即使它們的腫瘤占位很小。因此接下來(lái)會(huì)重點(diǎn)論述腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤的生存情況。手術(shù)作為高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的首要策略，在討論手術(shù)治療時(shí)，一個(gè)重要的概念是切除范圍(EOR)，即可以順利切除腫瘤組織的范圍。根據(jù)許多研究表明，腫瘤切除程度與患者生存/預(yù)后之間存在正相關(guān)關(guān)聯(lián)。

　　另外，擴(kuò)展些說(shuō)，不論什么腦瘤手術(shù)，如下通用原則對(duì)于手術(shù)治療決策都有很好的參考意義：

1. 　　1.如果是位于腦部淺表位置容易手術(shù)，都建議可以手術(shù)下，因?yàn)榭梢匀校也蝗菀琢粝虏l(fā)癥，全切腫瘤后生存期明顯更好，如果病理確診是3級(jí)，生存期達(dá)數(shù)年甚至十年都有，這樣的病人獲益就更大了。（下文有相關(guān)的具體研究分析）
2. 　　2.如果腫瘤位于顱底、腦干及功能區(qū)等復(fù)雜區(qū)域，患者目前沒(méi)有什么臨床表現(xiàn)，建議這樣高齡的患者密切隨訪(fǎng)和復(fù)查MR，如果出現(xiàn)臨床癥狀，再尋求醫(yī)師手術(shù)。如果患者已經(jīng)有很明顯的癥狀，腫瘤惡化快，嚴(yán)重影響生活甚至生命功能，建議盡快而且優(yōu)選手術(shù)治療。
3. 　　3.現(xiàn)在人的壽命越來(lái)越高，高齡患者的手術(shù)越來(lái)越常見(jiàn)，歐洲的平均壽命是83歲，我們醫(yī)院經(jīng)常都有80多歲的病人手術(shù)，現(xiàn)在顱內(nèi)的手術(shù)也是越來(lái)越顯微化，手術(shù)理念和設(shè)施都是很有保障的。

　　切記一點(diǎn)，不管患者病變部位是淺表還是腦深部復(fù)雜區(qū)域，找個(gè)擅長(zhǎng)手術(shù)的主刀醫(yī)師是手術(shù)成功和預(yù)后的關(guān)鍵?。?！

　　腦干膠質(zhì)瘤國(guó)際治療專(zhuān)家

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)是由國(guó)際各發(fā)達(dá)國(guó)家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，囊括了神經(jīng)外科各細(xì)分領(lǐng)域的國(guó)際教授。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)國(guó)內(nèi)追求更高質(zhì)量手術(shù)、更佳預(yù)后的疑難神經(jīng)外科疾病患者，提供國(guó)際前沿咨詢(xún)意見(jiàn)及手術(shù)治療。對(duì)于各類(lèi)腦干疾病的治療，INC有國(guó)際顱底腫瘤手術(shù)教授、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)WFNS教育委員會(huì)主席德國(guó)Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院前主席加拿大James T. Rutka教授、神經(jīng)外科領(lǐng)域較高難度的中央顱底手術(shù)入路Dolenc入路的提出者Vinko Dolenc教授、神經(jīng)外科領(lǐng)域高難度手術(shù)入路Kawase入路的創(chuàng)始提出者Takeshi Kawase教授等較為擅長(zhǎng)。

　　參考文獻(xiàn)：Joshua Doyle, Adham M. Khalafallah, Wuyang Yang ,et al. Association between extent of resection on survival in adult brainstem high‐grade glioma patients. Journal of Neuro-Oncology. 2019

• 文章標(biāo)題：腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤不做手術(shù)的存活期？大樣本多因素腫瘤生存分析研究
• 更新時(shí)間：2022-03-07 14:42:40