腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是較常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，2021年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將腦膠質(zhì)瘤分為1～4級(jí)，1、2級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，3、4級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤。本指南主要涉及星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞來(lái)源的成人高、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的診治。

 

　　我國(guó)腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5～8/10萬(wàn)，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是：暴露于高劑量電離輻射和與少見(jiàn)綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。

 

　　腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類(lèi)。目前，臨床診斷主要依靠CT及MRI等影像學(xué)診斷，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正12電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）等對(duì)腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評(píng)價(jià)有重要意義。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過(guò)腫瘤切除手術(shù)或活檢手術(shù)獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級(jí)和分子亞型。分子標(biāo)志物對(duì)腦膠質(zhì)瘤的個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。

 

　　腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)。手術(shù)治療原則是較大范圍順利切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像等新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)較大范圍順利切除腫瘤。放療可殺滅或控制腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺同步并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

 

　　腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作（multi-disciplinary team，MDT），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到較大治療效益，盡可能延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。為使患者獲得較優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪和全程管理，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會(huì)和家庭活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問(wèn)題。

 

　　手術(shù)治療。

 

　　1.概述

 

　　腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是較大范圍順利切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。

 

　　腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。

 

　?。?）腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：

 

　?、龠m應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。

 

　?、诮勺C：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的禁忌證。

 

　?。?）病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：

 

　　①適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球，廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無(wú)法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。

 

　?、诮勺C：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。

 

　?。?）病理活檢手術(shù)方式：活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開(kāi)顱手術(shù)活檢兩類(lèi)。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用20于位置更加深在的病變；而開(kāi)顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開(kāi)顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。

 

　　（4）圍手術(shù)期處理：

 

　?、傩g(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。

 

　　②術(shù)后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進(jìn)行降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂；對(duì)幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

 

　　（5）新型手術(shù)輔助技術(shù)的運(yùn)用：新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保護(hù)。

 

　　：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航（2、3級(jí)證據(jù)）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（例如，皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位）（3級(jí)證據(jù)）和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像神經(jīng)導(dǎo)航（3級(jí)證據(jù)）。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位，可進(jìn)一步提高手術(shù)順利性，保護(hù)神經(jīng)功能，有利于較大范圍順利切除（3級(jí)證據(jù)）26。

 

　　可：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)（2級(jí)證據(jù)）和術(shù)中Ｂ超影像實(shí)時(shí)定位。

 

　?。?）腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定：強(qiáng)烈腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)復(fù)查MRI，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個(gè)等級(jí)，即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。

 

　　2.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

 

　　強(qiáng)烈較大范圍順利切除（2、3級(jí)證據(jù)）。手術(shù)目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類(lèi)固醇藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長(zhǎng)生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素。但由于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的浸潤(rùn)特性，實(shí)現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術(shù)輔助技術(shù)的運(yùn)用有助于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的較大范圍順利切除。腫瘤切除程度是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的獨(dú)自預(yù)后因素之一，腫瘤全切可延長(zhǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和患者生存期（2、3級(jí)證據(jù)）。

 

　　3.低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

 

　　低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡比高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、視空間和記憶。對(duì)于彌漫性低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈較大范圍順利切除腫瘤（2、3級(jí)證據(jù)）。新型手術(shù)輔助技術(shù)可以合適提高患者影像學(xué)的腫瘤全切率，減低術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率（2、3級(jí)證據(jù)）。喚醒手術(shù)技術(shù)擴(kuò)大了在腦功能區(qū)實(shí)施手術(shù)的指征（詳見(jiàn)“功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療”部分）。針對(duì)非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識(shí)別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴(kuò)大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實(shí)現(xiàn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的較大范圍順利切除。

 

　　4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

 

　　手術(shù)原則是較大范圍順利切除。手術(shù)目的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展，減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀，術(shù)后可進(jìn)行其他治療。新型手術(shù)輔助技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)較大范圍順利切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療需個(gè)體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類(lèi)型（局部還是彌漫性）、一開(kāi)始手術(shù)和再次手術(shù)的時(shí)間間隔、既往治療方式等。

 

　　5.功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤

 

　　功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術(shù)前磁共振影像顯示腫瘤累及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)）、語(yǔ)言區(qū)（包括：優(yōu)勢(shì)半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等）、頂葉視空間認(rèn)知功能區(qū)和計(jì)算功能區(qū)、基底節(jié)或內(nèi)囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)代認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)認(rèn)為大腦的功能區(qū)分布是一個(gè)高度復(fù)雜的拓?fù)渚W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，功能區(qū)膠質(zhì)瘤往往侵犯拓?fù)渚W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)或連接，可直接或間接造成患者運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和記憶等神經(jīng)功能損傷。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)具有其不同的手術(shù)方式和手術(shù)技巧。

 

　?。?）手術(shù)方式：目前，對(duì)功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時(shí)采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時(shí)，可合適避免患者出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期性功能障礙。

 

　　適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對(duì)功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。

 

　　除常規(guī)全身麻醉下開(kāi)顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無(wú)好轉(zhuǎn)；存在意識(shí)障礙或重度認(rèn)知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測(cè)任務(wù)；麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師無(wú)喚醒手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲（相對(duì)禁忌），心理發(fā)育遲滯；患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受固定體位等。

 

　　（2）術(shù)前評(píng)估：主要分為影像學(xué)評(píng)估、神經(jīng)功能評(píng)估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。

 

　?、傩g(shù)前影像學(xué)評(píng)估：強(qiáng)烈MRI T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)、任務(wù)態(tài)BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；MRS、靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional magnetic resonanceimaging，Rs-fMRI）、PWI。

 

　　T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)MRI序列：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)<6mm時(shí)，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷44。BOLD-fMRI技術(shù)常用于對(duì)患者四肢運(yùn)動(dòng)功能區(qū)及語(yǔ)言功能區(qū)的定位（3級(jí)證據(jù)）45,46，但當(dāng)腫瘤臨近功能區(qū)（如腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)<4mm時(shí)），其定位準(zhǔn)確效度會(huì)受腫瘤影響而下降（3級(jí)證據(jù)）47，使用ZOOMit序列進(jìn)行功能定位，可以合適好轉(zhuǎn)定位精度（3級(jí)證據(jù)）48。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，合適避免患者術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期性功能損傷（3級(jí)證據(jù)）49。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法，將該技術(shù)作為一種補(bǔ)充檢查手段（3級(jí)證據(jù)）50，應(yīng)用于無(wú)法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強(qiáng)烈在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時(shí)保護(hù)患者的神經(jīng)功能（3級(jí)證據(jù)）51。同時(shí)，26在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周?chē)窠?jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。

 

　?、谛g(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點(diǎn)。

 

　　強(qiáng)烈：卡諾夫斯凱計(jì)分（Kanofsky performance score，KPS）、愛(ài)丁堡利手檢查。

 

　?。ǜ鶕?jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇）：韋氏成人智力量表、西部失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)中文版、漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)、忽視測(cè)評(píng)（如線段等分劃消實(shí)驗(yàn)等）。

 

　　可：瓦達(dá)試驗(yàn)、中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢查法、語(yǔ)言任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)圖庫(kù)（2021SR0231666）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、癥狀自評(píng)量表。

 

　　③術(shù)前癲癇評(píng)估：強(qiáng)烈對(duì)患者的癲癇病史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評(píng)估。具體細(xì)則參考《國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》52,53，《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床咨詢指南（英文版）》54。

 

　　（3）手術(shù)準(zhǔn)備：切口設(shè)計(jì)：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計(jì)切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)（監(jiān)測(cè)靶區(qū)）?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：①暴露病變及周?chē)δ軈^(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測(cè)和功能定位保護(hù)。②復(fù)發(fā)率高的腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）要考慮二次手術(shù)可能。③功能區(qū)分布的個(gè)體間差異性。④皮下動(dòng)脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。

 

　　體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴(yán)密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要確定患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。

 

　　麻醉方式：目前功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)包括術(shù)中喚醒麻醉開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護(hù)麻醉下全程清醒開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)兩種。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉模式，是目前較為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來(lái)保持患者氣道通常；在監(jiān)護(hù)麻醉下進(jìn)行的全程清醒開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)過(guò)程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無(wú)需進(jìn)行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。

 

　?。?）術(shù)中操作：開(kāi)顱過(guò)程：頭架固定釘局部浸潤(rùn)麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯（眶上神經(jīng)和滑車(chē)上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和三枕神經(jīng)）和切口局部浸潤(rùn)麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對(duì)硬膜用2%利多卡因浸潤(rùn)棉片覆蓋15～20 min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開(kāi)硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過(guò)度牽拉），硬膜外完全止血。

 

　　術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強(qiáng)烈使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。①神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度（3級(jí)證據(jù)）。②術(shù)中MRI技術(shù)：可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的較終切除程度（3級(jí)證據(jù)）。③術(shù)中超聲成像：可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周?chē)皟?nèi)部血流情況。

 

　　術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強(qiáng)烈直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)（2、3級(jí)證據(jù)）；體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前fMRI定位影像。

 

　　運(yùn)動(dòng)區(qū)監(jiān)測(cè)：①運(yùn)動(dòng)區(qū)陽(yáng)性表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動(dòng)作，同時(shí)可記錄到肌電活動(dòng)；電刺激運(yùn)動(dòng)前區(qū)或輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)可能引起復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測(cè)和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。

 

　　感覺(jué)區(qū)監(jiān)測(cè)：感覺(jué)區(qū)陽(yáng)性表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺(jué)，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺(jué)區(qū)有時(shí)也可引起肢體運(yùn)動(dòng)。

 

　　語(yǔ)言區(qū)監(jiān)測(cè)：的語(yǔ)言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過(guò)程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語(yǔ)言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯(cuò)誤、反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言重復(fù)等）均提示該區(qū)域?yàn)槲矬w命名相關(guān)語(yǔ)言中樞。圖片材料選用經(jīng)過(guò)漢語(yǔ)語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)化的物體圖片。語(yǔ)言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測(cè)和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等。

 

　　切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國(guó)際公認(rèn)的切除順利范圍應(yīng)至少距離陽(yáng)性刺激區(qū)5mm（3級(jí)證據(jù)）。同時(shí)注意保護(hù)正常動(dòng)脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進(jìn)至重要功能區(qū)附近，切除過(guò)程持續(xù)監(jiān)測(cè)患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時(shí)進(jìn)行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護(hù)。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲或腫瘤熒光顯像等技術(shù)觀察病變有無(wú)殘留。

 

　?。?）術(shù)后評(píng)估及預(yù)后：強(qiáng)烈術(shù)后24～72h內(nèi)行MRI檢查，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)腫瘤切除程度。分別在術(shù)后1-3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的KPS評(píng)分、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量等。評(píng)價(jià)過(guò)程采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。

 

　　應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護(hù)功能區(qū)，可降低患者術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙多可在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)（3級(jí)證據(jù)）。

 

　　6.合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤

 

　?。?）手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇：腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對(duì)術(shù)后癲癇的控制（1級(jí)證據(jù)）。腦膠質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇患者能達(dá)到無(wú)癲癇發(fā)作，在順利可行的情況下，盡可能做較大水平病變切除，以利于術(shù)后癲癇控制（2級(jí)證據(jù)）。術(shù)前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后癲癇預(yù)后更好（3級(jí)證據(jù)）。與單純病變切除相比，應(yīng)用癲癇外科手術(shù)技術(shù)可以提高術(shù)后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的控制（2級(jí)證據(jù)）。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對(duì)記憶以及學(xué)習(xí)能力的實(shí)際需求酌情考量。

 

　　腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤累及的腦區(qū)有關(guān)（2級(jí)證據(jù)）。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除范圍相對(duì)有限，術(shù)后癲癇發(fā)生率也相對(duì)較高，應(yīng)充分利用現(xiàn)有技術(shù)，在保護(hù)腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術(shù)后癲癇發(fā)作（3級(jí)證據(jù)）。

 

　　對(duì)于伴發(fā)癲癇的腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術(shù)中皮31質(zhì)腦電圖或深部腦電監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)癲癇灶切除范圍，以好轉(zhuǎn)患者癲癇預(yù)后，提高長(zhǎng)期癲癇治愈率（2級(jí)證據(jù)）。

 

　?。?）術(shù)中癲癇的控制：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時(shí)，存在的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（2級(jí)證據(jù)），當(dāng)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作（2級(jí)證據(jù)）。仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應(yīng)用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作（4級(jí)證據(jù)）。

 

　?。?）難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的手術(shù)治療：應(yīng)用抗癲癇藥物過(guò)程中出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)或加重常提示腫瘤進(jìn)展（2級(jí)證據(jù)），腦膠質(zhì)瘤術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作較長(zhǎng)時(shí)間后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)（2級(jí)證據(jù)）。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時(shí)，綜合患者情況，可以手術(shù)治療。沒(méi)有復(fù)發(fā)的術(shù)后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進(jìn)行多方位評(píng)價(jià)，對(duì)于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇且明顯影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)（3級(jí)證據(jù)）。

 

　　部分參考資料：

 

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