“醫(yī)生，腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)成功率高嗎？風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”

 

　　這可以說是腦瘤患者問到的較多的問題了！

 

　　這個(gè)問題實(shí)際上很難準(zhǔn)確回答，

 

　　因?yàn)榛颊?、家屬以及醫(yī)生對(duì)于“成功”的界定標(biāo)準(zhǔn)都不一樣……

 

　　1.每個(gè)醫(yī)生的技術(shù)不一樣，只有你的主刀醫(yī)生才可以準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)成功率。一些經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生可以評(píng)估手術(shù)切除率，甚至術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。

 

　　2.成功率是大量病例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)于個(gè)體病人意義不大，對(duì)于個(gè)體只有0或1。

 

　　3.手術(shù)只是整個(gè)治療過程中的一個(gè)較重要環(huán)節(jié)，還有術(shù)后治療，術(shù)后康復(fù)等，即使手術(shù)成功，并不意味著治療就成功結(jié)束了。對(duì)于術(shù)前本身就有神經(jīng)功能損傷的患者，很多功能的恢復(fù)需要術(shù)后的康復(fù)鍛煉。

 

　　近年來隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腦科學(xué)的研究結(jié)果開始顛覆了過去傳統(tǒng)的概念和認(rèn)識(shí)。雖然我們對(duì)腦干結(jié)構(gòu)和功能的了解日益清晰，對(duì)腫瘤的發(fā)生學(xué)研究也更加深入，但由于其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的不同性，腦干膠質(zhì)瘤依然是神經(jīng)外科難治性疾病之一?？v觀神經(jīng)外科的發(fā)展史，腦干膠質(zhì)瘤從曾經(jīng)被公認(rèn)的“手術(shù)禁區(qū)”到可以手術(shù)探查；從手術(shù)活檢確定腫瘤的病理性質(zhì)到外科手術(shù)治療的療效逐漸被認(rèn)可；從腦干腫瘤的神經(jīng)功能保護(hù)到綜合治療的值體現(xiàn)，經(jīng)歷了幾代人近一個(gè)世紀(jì)的不斷探索、總結(jié)、創(chuàng)新的艱辛歷程。

 

　　至上世紀(jì)８０年代，Ｅｐｓｔｅｉｎ等開始制定并逐步完善腦干膠質(zhì)瘤的臨床與影像學(xué)分類，將對(duì)腦干膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)提高到新的高度，具有里程碑意義。近２０年來腦干膠質(zhì)瘤的治療理念發(fā)生了明顯的改變，研究領(lǐng)域亦有所突破，許多共識(shí)得以確立，如規(guī)范了局灶型腦干膠質(zhì)瘤是手術(shù)治療的適應(yīng)證，并將單一的手術(shù)治療方法逐步發(fā)展到顯微神經(jīng)外科手術(shù)與多

 

　　模態(tài)技術(shù)融合的新模式。從圍手術(shù)期評(píng)估和完善的隨訪體系建立到治療模式的轉(zhuǎn)變與綜合治療模式的應(yīng)用；從腦干膠質(zhì)瘤的成因到兒童與成人腦干膠質(zhì)瘤形成與治療效果的差異性改變；從難治性彌散內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤（ＤＩＰＧ）的基因組學(xué)、蛋白組學(xué)的研究到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在腦干膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用與突破性進(jìn)展，很多問題得以提出、解決、修正、再提出。腦干膠質(zhì)瘤的臨床與基礎(chǔ)研究已經(jīng)成為關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)也是我們面臨的較大挑戰(zhàn)。

 

　　腦干腫瘤手術(shù)迫切需要解決的問題是確定腫瘤與腦干中神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束的確切關(guān)系，以及腫瘤的生物學(xué)界限等方面。盡管神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、磁共振纖維傳導(dǎo)束成像和腫瘤熒光顯影

 

　　新技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)效果有所提高，但目前磁共振顯示神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束的技術(shù)還不成熟，高場(chǎng)強(qiáng)磁共振是否可以應(yīng)用到人體亦尚需科學(xué)論證?，F(xiàn)有的中、低場(chǎng)強(qiáng)磁共振影像的解剖結(jié)構(gòu)可視化程度還不夠，腦干內(nèi)部的核團(tuán)、腦神經(jīng)的腦干內(nèi)段，以及一些細(xì)小的纖維束均無法在磁共振上體現(xiàn)。另外，處理腦干病變時(shí)采用的手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)還不夠精確，在術(shù)中的實(shí)時(shí)校正方面亦不夠完善，因而影響了腦干腫瘤手術(shù)導(dǎo)航的準(zhǔn)確度。近年來熒光素鈉（黃熒光）、５-氨基乙酰丙酸（５-ＡＬＡ）等顯影劑被應(yīng)用到大腦半球膠質(zhì)瘤的手術(shù)中，以期獲得腫瘤更大范圍的切除。然而，對(duì)于深部腫瘤特別是腦干腫瘤，很難準(zhǔn)確判定其生物學(xué)界限。目前，手術(shù)切除程度的判定尚無標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于理想的腫瘤生物學(xué)切除范圍和實(shí)際影像學(xué)的切除范圍，仍存在倫理學(xué)上的爭(zhēng)議。腦干不同節(jié)段如延髓、腦橋以及中腦，其手術(shù)所致神經(jīng)功能改變的可耐受性也存在著差異，對(duì)神經(jīng)功能的保留程度仍然存在很大困惑。

 

　　穿刺活檢為四級(jí)，開顱手術(shù)病理證實(shí)為低級(jí)別

 

　　正在校讀書的21歲花樣少女小林不幸患了腦干膠質(zhì)瘤，為了確診，先是做了單純穿刺活檢病理為（左橋腦）彌漫性中線膠質(zhì)瘤（H3K27M陽性，WHO IV級(jí)）?？催^很多大醫(yī)院，均不建議手術(shù)，預(yù)后差，所剩時(shí)日不多，整個(gè)家庭都幾乎放棄了希望。較終，教授為小林次全切了至少90%的腫瘤，占位效應(yīng)引起的腦干神經(jīng)損傷解除。術(shù)后病理為低級(jí)別的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，小林可長(zhǎng)期如常生活。

 

　　小林術(shù)前(左）術(shù)后（右）MRI對(duì)比

 

　　小林的腦干膠質(zhì)瘤雖未獲得全切，但已經(jīng)得到了較大水平的成功手術(shù)治療，她的癥狀很快緩解。較重要的是，多虧了這次手術(shù)以及術(shù)后的病理檢查，小林并非活不過一年的四級(jí)膠質(zhì)瘤，而是屬于預(yù)后良好的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，后續(xù)定期復(fù)查隨時(shí)關(guān)注腫瘤增長(zhǎng)變化即可。

 

　　新技術(shù)指導(dǎo)下的腦干腫瘤手術(shù)治療的意義

 

　　近年來在國外發(fā)表的研究結(jié)果證實(shí)，膠質(zhì)瘤無論級(jí)別高低，其切除程度與生存時(shí)間成正比。手術(shù)在膠質(zhì)瘤綜合治療中占主導(dǎo)地位。隨著磁共振成像技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振圖像的清晰度更高，可提供的信息越來越多，纖維束示蹤成像技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，術(shù)中指導(dǎo)神經(jīng)功能的保護(hù)和識(shí)別重要結(jié)構(gòu)。從無框架導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中磁共振、術(shù)中超聲、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用于腫瘤的解剖定位和功能定位，到熒光技術(shù)輔助下腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)的應(yīng)用，５-ＡＬＡ、

 

　　熒光素鈉等對(duì)腫瘤界限的描繪和指導(dǎo)磁共振強(qiáng)化下腫瘤切除的范圍和程度，腦干膠質(zhì)瘤的診治手段在不斷飛速發(fā)展。而超聲吸引、無接觸性激光刀等新的治療手段則提出了前人難以想象的治療效果，目前已成為腦干膠質(zhì)瘤的主要治療手段。目前，隨著技術(shù)的進(jìn)步，腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)順利性逐漸提高，病死率和致殘率明顯下降。目前腦干膠質(zhì)瘤的療效和切除程度也是過去十年不可比擬的，我們應(yīng)該重新評(píng)估手術(shù)在腦干膠質(zhì)瘤治療中的地位和作用。

        國際腦干大家：INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下德國巴特朗菲教授