島葉區(qū)域內(nèi)的膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科腫瘤學(xué)中較具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一。腫瘤切除可提高生存率，但切除程度的增加會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。盡管腦島內(nèi)的膠質(zhì)瘤被豐富的皮層和微血管所包圍，但通常會(huì)引發(fā)癲癇發(fā)作，患者通常只表現(xiàn)為輕微的局灶性缺陷?？紤]到與手術(shù)切除相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，需要主刀醫(yī)生掌握的手術(shù)技術(shù)以實(shí)現(xiàn)良好手術(shù)預(yù)后。隨著我們對(duì)膠質(zhì)瘤生物學(xué)、皮層下白質(zhì)神經(jīng)解剖學(xué)和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，治療島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略也在不斷發(fā)展。
 

島葉的解剖解構(gòu)

島葉功能區(qū)域內(nèi)包含語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能通路以及它們的微血管供應(yīng)。外側(cè)裂周?chē)Z(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)覆蓋在島葉皮質(zhì)表面，而鉤狀束和額下枕狀束則延伸至島葉更深的皮層下區(qū)。島葉內(nèi)側(cè)是基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊，以及橫貫紋狀囊動(dòng)脈。雖然短的M2穿支供應(yīng)島葉，可以被犧牲，但它們需與長(zhǎng)的M2穿支區(qū)分開(kāi)來(lái)，后者穿過(guò)島葉區(qū)域到輻射冠，供應(yīng)皮質(zhì)脊髓束下行。
 
對(duì)于腦島的手術(shù)入路來(lái)說(shuō)，尊重該區(qū)域的功能皮層、連通性和微血管是至關(guān)重要的。島葉膠質(zhì)瘤的Berger-Sanai分類(lèi)是在這些解剖學(xué)考慮的基礎(chǔ)上提出的。島葉被分為四個(gè)區(qū)域，前后邊界由一條平分Monro孔的線界定，上下邊界由Sylvian裂界定(圖1)。這種分類(lèi)方案允許評(píng)估島葉膠質(zhì)瘤與其相關(guān)的功能解剖，如Sylvian周?chē)Z(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)(I-III區(qū))，初級(jí)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)區(qū)(II區(qū))，heschl氏回(III區(qū))，深紋狀囊動(dòng)脈(IV區(qū))。Berger-Sanai分類(lèi)已被證明可以評(píng)估提高采收率和手術(shù)發(fā)病率。

島葉區(qū)域內(nèi)的功能連通性

腦島在各種各樣的邊緣、感覺(jué)和認(rèn)知模式中都有牽連。與島葉的喙側(cè)-腹側(cè)分葉皮質(zhì)的連接包括杏仁核、扣帶皮層和眼窩額葉皮層，這表明它在情緒和嗅覺(jué)功能中發(fā)揮作用。背側(cè)新皮層參與感覺(jué)功能，接收大量丘腦和皮層的味覺(jué)、體感和副感覺(jué)傳入信號(hào)。此外，身體感覺(jué)(饑餓、疼痛、口渴等)的丘腦傳入在島葉皮層中按地形組織，與對(duì)照組相比，左側(cè)島葉膠質(zhì)瘤患者的心率變異性明顯更大，這表明其在自主感覺(jué)輸入整合中發(fā)揮了作用。較后，腦島的分離區(qū)被認(rèn)為與認(rèn)知功能有關(guān)，如注意力、記憶和語(yǔ)言處理。目前尚不清楚島葉膠質(zhì)瘤患者是否會(huì)因?yàn)檫@些感覺(jué)傳入皮層下區(qū)域的腫瘤而經(jīng)歷持久的神經(jīng)功能缺損。

島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)入路

經(jīng)外側(cè)裂入路

Yasargil等人于1992年對(duì)240例邊緣和邊緣系統(tǒng)腫瘤的經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行了研究。提出島狀膠質(zhì)瘤通常尊重邊緣系統(tǒng)的解剖邊界，而不會(huì)侵入深部新皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的概念。因此，盡管早期報(bào)道該區(qū)域的腫瘤難以切除，Yasargil在的手術(shù)治療后取得了良好的長(zhǎng)期發(fā)病率5%。在當(dāng)前的神經(jīng)外科時(shí)代，顯微外科技術(shù)和皮質(zhì)定位技術(shù)的進(jìn)步繼續(xù)提高了島葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)的順利性。較近一項(xiàng)對(duì)890例島狀膠質(zhì)瘤患者的病情分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后新的長(zhǎng)期性運(yùn)動(dòng)障礙和語(yǔ)言障礙的綜合發(fā)生率分別為4%和2%。

跨外側(cè)裂入路

通常進(jìn)行廣泛的外側(cè)裂劈開(kāi)，以完全暴露島葉區(qū)域。Potts等人建議將裂隙分為兩部分，分為前段和后段。前裂從遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)，繼皮質(zhì)動(dòng)脈到蓋動(dòng)脈，再到大腦中動(dòng)脈分叉處底部的M2節(jié)段。這種解剖通過(guò)MCA血管的幾個(gè)窗口暴露島葉的前部。然后，后裂從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行。正如Safaee等人所詳細(xì)描述的那樣，隨著外側(cè)池向后結(jié)束，額顳骨蓋附著在軟腦膜邊緣，這種解剖變得更加困難。由于空間和手術(shù)定位的限制，后裂可能需要固定回縮或犧牲外側(cè)淺靜脈的協(xié)助（圖2）。然而，經(jīng)外側(cè)裂入路的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)是保留了優(yōu)勢(shì)半球的額葉和顳葉蓋，從而較大限度地降低了手術(shù)直接損傷語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)代系列中，經(jīng)外側(cè)裂入路治療島葉膠質(zhì)瘤后的長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率為9%至11%。
 
隨著術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮質(zhì)入路進(jìn)入島葉已獲得普及，可對(duì)島葉膠質(zhì)瘤進(jìn)行明確定位和影像識(shí)別。對(duì)于較大的膠質(zhì)瘤，通過(guò)非功能皮質(zhì)形成多個(gè)皮質(zhì)窗口，并在切除腔內(nèi)水平連接，保留功能皮質(zhì)和上部的關(guān)鍵Sylvian血管(圖3)。
 
通常，切口和開(kāi)顱手術(shù)是根據(jù)膠質(zhì)瘤的大小和位置量身定制的。優(yōu)勢(shì)半球皮質(zhì)刺激可能會(huì)產(chǎn)生語(yǔ)言功能的“陽(yáng)性”和“陰性”部位，但更集中的暴露可能只會(huì)產(chǎn)生“消較”結(jié)果。在對(duì)250名接受優(yōu)勢(shì)半球腦膠質(zhì)瘤清醒切除術(shù)的患者的分析中，3281個(gè)（94.3%）皮層刺激位點(diǎn)中有3094個(gè)為陰性，105個(gè)（42%）患者的語(yǔ)言“陽(yáng)性”位點(diǎn)為零。在有“陰性”結(jié)果的患者中，膠質(zhì)瘤切除通過(guò)假定的無(wú)功能皮質(zhì)進(jìn)行。使用這種“負(fù)標(biāo)測(cè)”策略，1年內(nèi)語(yǔ)言功能惡化的比率仍然很低（1.6%），表明即使在沒(méi)有確定“陽(yáng)性”語(yǔ)言部位的情況下，集中暴露優(yōu)勢(shì)半球，也可以在沒(méi)有語(yǔ)言缺陷的情況下切除大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤。這項(xiàng)技術(shù)遵循的假設(shè)是，語(yǔ)言通路垂直于其皮質(zhì)起源部位下降，因此，削弱“消較”皮質(zhì)部位是順利的。自那時(shí)以來(lái)，皮層下語(yǔ)言標(biāo)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)豐富的標(biāo)測(cè)外科醫(yī)生已成功識(shí)別出重要的皮層下語(yǔ)言束，如弓狀束和額枕下束。雖然經(jīng)皮質(zhì)入路存在直接手術(shù)損傷功能組織的風(fēng)險(xiǎn)，但在較近的一系列研究中，標(biāo)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率較低（3-9%）。

手術(shù)方法及技巧

1.腫瘤暴露：由于腫瘤深埋在島蓋中，目前手術(shù)多采用翼點(diǎn)或者改良翼點(diǎn)入路，經(jīng)外側(cè)裂暴露腫瘤。切除島葉膠質(zhì)瘤一般采取以下步驟：常規(guī)切開(kāi)硬膜，硬膜基底位 于眶部；分離外側(cè)裂一般為6-7cm，廣泛開(kāi)放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個(gè)大腦中動(dòng)脈及全部的M2分支；打開(kāi)外側(cè)裂時(shí)，側(cè)裂的淺靜脈系統(tǒng)走行及變異較大，保 護(hù)引流靜脈和保護(hù)動(dòng)脈同等重要，術(shù)者在制定手術(shù)計(jì)劃以及在手術(shù)操作中都應(yīng)當(dāng)重視靜脈系統(tǒng)，做到心中有數(shù) 。暴露大腦中動(dòng)脈。隨著外側(cè)裂的分離，大 腦中動(dòng)脈也逐漸暴露，在切除腫瘤過(guò)程中，需顯露和確定可能被腫瘤包裹的M2分支，以確定和切斷起源于M2深面的短穿支，需暴露大腦中動(dòng)脈和從M2段到環(huán)島溝的全部分支，沿著M2段的多個(gè)分支顯露額蓋和顳蓋，這樣在切除腫瘤時(shí)可以盡量減少無(wú)意損傷。

2.腫瘤的切除：手術(shù)操作通過(guò)一個(gè)寬15mm，長(zhǎng)4cm的間隙來(lái)切除，可按以下先后來(lái)切除腫瘤：腫瘤中心區(qū)域、顳蓋下腫瘤的切除、額頂蓋下腫瘤的切除、后部腫瘤的切除、內(nèi)側(cè)部分切除。不適當(dāng)?shù)臓坷瓋?yōu)勢(shì)側(cè)額葉可引起運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能障礙，同樣對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉后部的牽拉也可引起語(yǔ)言功能 的障礙。Yasargil完全不用腦壓板，而用牽引和棉球來(lái)保持側(cè)裂的牽開(kāi)；額蓋，腫瘤向額蓋或顳蓋擴(kuò)張者，也可采用此種方法，這種方法使側(cè)裂的切開(kāi)變得 相當(dāng)方便，也增加了側(cè)裂窩的顯露，可以合適地切除島葉部分的腫瘤 。 

3.血供的阻斷：從大腦中動(dòng)脈的M2（島葉段）段表面發(fā)出許多小的穿動(dòng)脈，為島葉腫瘤的血供，每根穿支血管都應(yīng)電凝切斷，以阻斷腫瘤血供，否則即便是血管主干保留，這種操作也可能使大腦中動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生痙攣，引起術(shù)后神經(jīng)功能缺失。島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹外側(cè)豆紋動(dòng)脈，電凝這些血管可引起內(nèi)囊和基底 節(jié)區(qū)梗死而導(dǎo)致術(shù)后偏癱，避免損傷這些血管的方法是盡早顯露較外側(cè)的豆紋動(dòng)脈并加以保護(hù)，用這些血管的行程以及環(huán)島溝的基底部來(lái)標(biāo)定腫瘤切除的深面。M2分支的后部發(fā)出長(zhǎng)穿支是供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，其損傷是引起運(yùn)動(dòng)纖維損傷的另一原因，因此全部粗的穿動(dòng)脈是起源于M2段分 支在島葉后部的血管以及不是逐漸變細(xì)的血管都應(yīng)當(dāng)保護(hù)好。

手術(shù)輔助技術(shù)

在切除島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)過(guò)程中我們可適當(dāng)使用輔助技術(shù)和技巧，包括喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、誘發(fā)電位以及皮質(zhì)電刺激等。
 
1.功能輔助：在切除優(yōu)勢(shì)半球島葉膠質(zhì)瘤時(shí)可采用喚醒開(kāi)顱，在術(shù)中可評(píng)價(jià)腦部各功能區(qū)；
 
2.定位輔助：術(shù)中腫瘤定位技術(shù)已進(jìn)展到無(wú)框架立體定向和術(shù)中超聲，但是都不能代替細(xì)致的手術(shù)分離技術(shù)。

手術(shù)切除程度及預(yù)后

目前全部資料均顯示，手術(shù)全切除腫瘤是提高病人生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活的較佳治療，是化療、放療所不能代替的。較近的研究顯示，島葉膠質(zhì)瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達(dá)90%以上的WHO Ⅱ級(jí)腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHO Ⅲ、Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHO Ⅱ-Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤總體生存期與無(wú)進(jìn)展生存期的評(píng)估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)。
喚醒手術(shù)中，皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦電圖監(jiān)測(cè)可以降低術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損率。除此之外，3D超聲導(dǎo)航、高分辨術(shù)中磁共振等輔助技術(shù)也可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。WHO Ⅲ-Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的長(zhǎng)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHO Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤；短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質(zhì)瘤以及涉及4個(gè)區(qū)域的較大島葉膠質(zhì)瘤。

島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)治療總結(jié)

島葉毗鄰重要功能區(qū)和血管，順利切除島葉膠質(zhì)瘤充滿挑戰(zhàn)。在過(guò)去20年，通過(guò)神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、神經(jīng)科學(xué)家和解剖學(xué)家的共同努力，人們對(duì)大腦解剖和功能的理解上升到新的高度；微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展、喚醒麻醉、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)區(qū)腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用，為好轉(zhuǎn)患者預(yù)后提供可能，使高、低級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者都可以考慮進(jìn)行較大順利范圍下的切除。在患者求醫(yī)過(guò)程中，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預(yù)后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：Surgical strategy for insular glioma，Colin J. Przybylowski, Shawn L. Hervey-Jumper, Nader Sanai J Neurooncol. Author manuscript; available in PMC 2021 Mar 31.Published in final edited form as: J Neurooncol. 2021 Feb; 151(3): 491–497. Published online 2021 Feb 21. doi: 10.1007/s11060-020-03499-4

• 文章標(biāo)題：島葉膠質(zhì)瘤有治愈的嗎?島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略
• 更新時(shí)間：2022-06-17 17:03:21