完全手術(shù)切除是腦膜瘤的治療選擇。1957年，辛普森發(fā)表了一篇里程碑式的論文，研究腦膜瘤切除程度對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。腫瘤切除分為五類:

腦膜瘤手術(shù)

　　I:肉眼完全切除腫瘤、骨和硬腦膜

　　二:肉眼完全切除腫瘤，硬腦膜凝固

　　三:腫瘤完全切除，無硬腦膜凝固

　　四:次全切除

　　五:簡單減壓

　　Kinjo等人進一步建議0級切除，即切除額外的2 cm硬腦膜邊緣，以進一步降低復(fù)發(fā)率。126辛普森分級和10年癥狀復(fù)發(fā)率之間的直接關(guān)系如下所示:ⅰ級(9%)、ⅱ級(19%)、ⅲ級(29%)、ⅳ級(44%)、ⅴ級(全切)。因此，該量表已被神經(jīng)外科醫(yī)生采用，作為量化腦膜瘤切除程度的手段。然而，大多數(shù)重建辛普森結(jié)果的嘗試都沒有證明一、二、三年級之間的復(fù)發(fā)率有差異。127 ,? 128 ,? 129 ,? 130

　　切除范圍已經(jīng)被證實是影響腦膜瘤復(fù)發(fā)率的主要因素。總?cè)谐?0年無進展生存率為61-80%，次全切除的10年無進展生存率為37-45%。131 ,? 132Nanda等人報道了112例世衛(wèi)組織I級腦膜瘤的20年隨訪數(shù)據(jù)，指出0級和I級與II級和IV級之間腫瘤復(fù)發(fā)率存在差異(2.9%對31%，p= 0.0001)，這一發(fā)現(xiàn)在使用Shinsu切除分級量表評估切除程度時具有統(tǒng)計學(xué)相似性。133

　　實現(xiàn)順利、完全切除的能力受以下因素的影響:侵犯功能性皮質(zhì)、腫瘤累及硬腦膜竇、生長至顱神經(jīng)(如海綿竇腦膜瘤中常見的)、與血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系、腫瘤的位置和大小以及先前的手術(shù)或放療。110多數(shù)腦膜瘤被一層蛛網(wǎng)膜包圍，蛛網(wǎng)膜將腫瘤與大腦、腦神經(jīng)和血管分開。通過進入蛛網(wǎng)膜平面，外科醫(yī)生能夠?qū)⑸窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的機會降至較低。幸運的是，蛛網(wǎng)膜平面經(jīng)?？梢栽诖殴舱馮2流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)圖像上看到，并且當(dāng)出現(xiàn)時與手術(shù)結(jié)果的好轉(zhuǎn)相關(guān)。134腫瘤的內(nèi)部縮小通過允許腫瘤的邊緣向內(nèi)塌陷來促進蛛網(wǎng)膜平面的描繪。腦膜瘤可能附著或圍繞大腦動脈，使血管直徑變小，但很少侵犯動脈壁。

　　凸面腦膜瘤

　　凸面腦膜瘤約占全部腦膜瘤的15%,盡管凸面中的非典型或間變性腫瘤比顱底中的多，它們具有較大的治愈潛力。根據(jù)定義，凸面腦膜瘤并不起源于顱底，也不累及硬腦膜竇；因此，它們允許切除較寬的硬腦膜邊緣。復(fù)發(fā)性和/或侵襲性腦膜瘤可能沒有將它們與大腦分開的正常蛛網(wǎng)膜層，并且它們需要在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)而尖銳的解剖以較小化皮質(zhì)損傷。一旦腫瘤和寬的硬腦膜邊緣被切除，硬腦膜缺損可以使用各種自體移植物、同種異體移植物、異種移植物或合成材料進行修復(fù)，包括顱周、闊筋膜、顳筋膜、尸體硬腦膜、牛心包和合成膠原基質(zhì)。2010年，薩納伊等人評估了141例幕上腦膜瘤的圍手術(shù)期風(fēng)險。不出所料，風(fēng)險很低，沒有術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后神經(jīng)外科和內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率為10%。手術(shù)并發(fā)癥包括血腫需要清除、腦脊液漏和手術(shù)部位感染。75%的腫瘤為世衛(wèi)組織一級；其余25%為二級。122名患者(87%)獲得了辛普森0級或I級切除，在平均3.7年(范圍1-10年)的影像學(xué)隨訪中，6名患者(4%)有腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)證據(jù)。

　　矢狀竇/鐮旁腦膜瘤

　　庫欣和艾森哈特將矢狀竇旁腦膜瘤定義為充滿矢狀竇旁角，腫瘤和上矢狀竇之間沒有腦組織的腦膜瘤。矢狀竇旁腦膜瘤占腦膜瘤的17%至32%，切除腦膜瘤的首要考慮是處理矢狀竇和流入矢狀竇的腦靜脈。根據(jù)腦膜瘤侵犯腦靜脈竇的程度，已經(jīng)建立了多種分類系統(tǒng)。Sindou等人描述的分類將這些腫瘤從僅附著于竇壁外表面的腫瘤分層到與完全竇閉塞相關(guān)的腫瘤，同時保留或不保留一個游離壁。手術(shù)方法和處理包括簡單切除竇外側(cè)壁的腦膜瘤(ⅰ型侵犯)，矢狀竇重建(ⅱ-ⅳ型侵犯)，以及在竇完全閉塞的情況下切除或搭橋(ⅴ型和ⅵ型侵犯)。在2011年的一系列61例矢狀面侵犯的矢狀面旁/鐮旁腦膜瘤中，55個腫瘤中有33個被部分切除。將大體全切除的ⅰ級腫瘤與次全切除的腫瘤進行比較，次全切除的腫瘤有一小塊留在竇腔內(nèi)。在平均7.6年的隨訪中，腫瘤控制率沒有差異。因此，考慮到靜脈梗死的風(fēng)險，作者建議考慮對生長在SSS中間或后三分之一的殘留腫瘤進行放射治療。鑒于神經(jīng)外科器械的進步，加上SSS中腫瘤殘留的良性性質(zhì)，作者主張考慮采用現(xiàn)代方法，將適形放射作為復(fù)發(fā)性腫瘤的外科輔助治療。

　　嗅溝/蝶骨平面和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤

　　蝶骨嗅溝平面瘤和鞍結(jié)節(jié)瘤各約占腦膜瘤的10%。這些腫瘤一般位于中線，血供相似(眼動脈篩狀支、腦膜中動脈前支、頸內(nèi)動脈腦膜支)?？刂颇[瘤血供的術(shù)前和術(shù)中措施包括栓塞和顱外結(jié)扎，盡管允許早期控制這些血管的方法的正確選擇經(jīng)常否定了其他術(shù)前干預(yù)的需要。對于手術(shù)計劃，需考慮許多因素，包括視神經(jīng)相對于腫瘤的位置，其中視神經(jīng)管/平面腦膜瘤將視神經(jīng)移位到下方，但鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤從下方生長并將視神經(jīng)推向上方。

　　在現(xiàn)代神經(jīng)外科時代，經(jīng)開放開顱手術(shù)入路與內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路是一個經(jīng)常討論和爭論的話題。開放手術(shù)包括不同的雙額開顱手術(shù)，包括或不包括眼眶帶的切除和改良的翼點入路，可切除或不切除眶頂。雖然腦電圖用于全部三個窩的腦膜瘤，但那些涉及前顱底的腦膜瘤取得了較大的成功，副作用也較低。然而，盡管使用了腰椎引流管和現(xiàn)代重建技術(shù)，腦脊液漏仍然是腦電圖的一個重要并發(fā)癥，甚至在前顱底。選擇手術(shù)方式時，需考慮這種可能的復(fù)雜性。對于眼底鏡檢查，眼底鏡檢查應(yīng)保留給患有小到中等大小腫瘤(3-4厘米)的嗅覺缺失患者，這些患者的腫瘤沒有超出眼眶的橫向延伸，也沒有延伸到額竇，在額竇中，大體全切除(GTR)和重建要困難得多。在歷史上，使用EEA保留嗅覺一直被認(rèn)為是不可能的，但是有報道稱單側(cè)鼻內(nèi)入路對鼻中隔瓣和嗅覺上皮給予了細(xì)致的關(guān)注，這表明它在某些情況下可能會被保留，而在其他情況下可能會受到負(fù)面影響但不會消失。

　　蝶骨翼腦膜瘤

　　蝶骨翼腦膜瘤是二常見的腦膜瘤，僅次于矢狀竇旁型。這些腦膜瘤根據(jù)其沿蝶骨嵴的起源點進行分類，包括累及蝶骨翼和眼眶的蝶眶腦膜瘤，其特征為蝶骨骨質(zhì)增生、進行性性突眼、視力喪失、眼球運動異常以及繼發(fā)于椎孔侵犯的偶發(fā)三叉神經(jīng)病變?？紤]到他們經(jīng)常累及眶上裂，視神經(jīng)管和海綿竇完全切除是不可能的，沒有明顯的發(fā)病率。因此，現(xiàn)代系列開始采用更保守的方法，用次全切除術(shù)逆轉(zhuǎn)眼球突出和保持視力，然后用立體定向放射治療進展或復(fù)發(fā)。

　　頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈及其分支、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)和嗅神經(jīng)是蝶骨翼腦膜瘤手術(shù)切除過程中風(fēng)險較大的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。這些腫瘤和附近脈管系統(tǒng)之間關(guān)系的重要性在較近手術(shù)切除蝶骨翼腦膜瘤的綜述中進行了評估。在這項研究中，作者證明了腫瘤血管包裹的程度可以評估術(shù)后缺血的結(jié)果，提示在完全包裹的情況下考慮次全切除。蛛網(wǎng)膜層的存在使得腦膜瘤可以通過顯微外科手術(shù)從這些結(jié)構(gòu)中分離出來，即使該區(qū)域的正常解剖結(jié)構(gòu)可能有明顯的變形。

　　后顱窩腦膜瘤

　　后顱窩腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的10%。這些腦膜瘤幾乎一半位于橋小腦角，而40%是小腦幕或小腦凸面腫瘤，9%是巖斜區(qū)，6%累及枕骨大孔。標(biāo)準(zhǔn)的乙狀竇后開顱術(shù)允許充分暴露以切除大多數(shù)橋小腦角腦膜瘤，而幕上、幕下和乙狀竇前入路對于巖斜腦膜瘤可能是必要的。枕骨大孔腦膜瘤可能需要遠(yuǎn)外側(cè)或經(jīng)枕髁入路以獲得較佳入路。在腫瘤縮小和斷流術(shù)后，從腦干解剖腫瘤；基底動脈、椎動脈和小腦動脈；以及滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)和下顱神經(jīng)。累及小腦幕和小腦凸面的腦膜瘤主要關(guān)注橫竇。這些腫瘤經(jīng)后顱窩入路后醫(yī)源性橫/乙狀結(jié)腸狹窄或血栓形成的術(shù)后后遺癥相對良性，報告的并發(fā)癥很少。

• 文章標(biāo)題：不同位置腦膜瘤的手術(shù)策略
• 更新時間：2021-08-11 10:41:23