1922年，神經(jīng)外科之父哈維·庫(kù)欣寫道：“迄今為止，在整個(gè)外科領(lǐng)域，沒(méi)有什么比成功切除腦膜瘤并隨后恢復(fù)功能更令人滿意的了。”將近100年后，這些話仍然適用。盡管腦膜瘤被認(rèn)為是一種良性疾病，但它的出現(xiàn)與局灶性神經(jīng)缺陷、癲癇發(fā)作和生活質(zhì)量下降有關(guān)。如今的腦膜瘤手術(shù)和神經(jīng)外科先驅(qū)Harvey Cushing那個(gè)時(shí)代相比已經(jīng)完全不可同日而語(yǔ)。

　　鐮旁腦膜瘤是一種常見(jiàn)的腦膜瘤，位于大腦縱裂，起源于大腦鐮。與矢狀竇旁腦膜瘤不同的是，鐮旁腦膜瘤可完全被腦皮質(zhì)覆蓋，可突破大腦鐮并常常呈雙側(cè)生長(zhǎng)。與矢狀竇旁腦膜瘤類似的是二者均最多見(jiàn)于上矢狀竇中1/3（冠狀縫與人字縫之間）。庫(kù)欣將大腦鐮腦膜瘤定義為起自大腦鐮，完全由皮層覆蓋，不累及上矢狀竇，然而，臨床上許多大腦鐮腦膜瘤都累及矢狀竇。

　　鐮旁腦膜瘤通常深埋在腦實(shí)質(zhì)中，這使得手術(shù)視野不能充分暴露，再加上中央溝靜脈位置的影響，導(dǎo)致手術(shù)很困難。這種復(fù)雜性增加了術(shù)后并發(fā)癥或嚴(yán)重后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估也顯得尤為重要。

　　大腦鐮旁腦膜瘤如何診斷？怎么治療？

　　大腦鐮旁腦膜瘤診斷

　　和矢狀竇旁腦膜瘤類似，鐮旁腦膜瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于其沿大腦鐮生長(zhǎng)的部位。

　　中央溝附近的腫瘤可引起癲癇發(fā)作或?qū)?cè)肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。

　　如果腫瘤累及優(yōu)勢(shì)半球輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）可引起語(yǔ)言障礙。

　　大腦鐮前1/3腫瘤體積可以長(zhǎng)到很大并引起認(rèn)知障礙、頭痛、視物模糊或視乳頭水腫。

　　大腦鐮后1/3腫瘤可引起視覺(jué)障礙，如同向偏盲或者幻覺(jué)。

　　鐮旁腦膜瘤偶爾也會(huì)引起腦內(nèi)、硬膜下或蛛網(wǎng)膜下出血。

　　如果患腫瘤位于人字縫與冠狀縫之間，則會(huì)顯著增加肢體感覺(jué)障礙或肌力障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　罕見(jiàn)情況下腫瘤可僅引起單一的對(duì)側(cè)下肢無(wú)力。注意不要與脊髓神經(jīng)根受壓引起的功能障礙相混淆。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征（可能很細(xì)微）以及肌無(wú)力分布范圍（與個(gè)別神經(jīng)根受壓引起的肌群受累無(wú)關(guān)）可用于兩者的臨床鑒別。

　　大腦鐮旁腦膜瘤評(píng)估

　　磁共振（MRI）可見(jiàn)雙側(cè)半球間以大腦鐮為基底伴腦膜尾征的軸外腫瘤。T2加權(quán)像可用于評(píng)估大腦前動(dòng)脈末端及其分支的分布。腦實(shí)質(zhì)水腫意味著軟腦膜受侵犯，與術(shù)后神經(jīng)功能障礙相關(guān)。

　　MR或CT靜脈造影可用于評(píng)估上矢狀竇受侵犯或閉塞程度以及明確大的矢狀竇旁橋靜脈及其屬支位置。這些靜脈的位置可用于指導(dǎo)手術(shù)入路，以確保在大腦半球間獲得足夠的手術(shù)空間抵達(dá)腫瘤。體積較大的腫瘤經(jīng)常包繞胼周動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈，術(shù)前應(yīng)行CTA鑒別這些被包繞或推移的重要血管。

　　需要與鐮旁腦膜瘤鑒別的病變主要有轉(zhuǎn)移瘤、骨軟骨瘤及軟骨肉瘤。

圖2.不同體積的鐮旁腦膜瘤。CTA顯示胼周動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈被體積巨大的腫瘤包繞。

　　大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)目標(biāo)

　　鐮旁腦膜瘤大多埋藏在大腦半球縱裂中，位置較深，腫瘤較小時(shí)一般不引發(fā)明顯的臨床癥狀。因此，確診時(shí)腫瘤體積通常相當(dāng)大。盡力全切腫瘤，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率，是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。隨著現(xiàn)代檢查技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)外科顯微鏡的發(fā)展，鐮旁腦膜瘤手術(shù)治療的安全性和有效性得到了顯著提高。

　　大腦鐮旁腦膜瘤腫瘤大、易復(fù)發(fā)，如何破解全切難題？

　　CASE 1

　　退休女士巨大腦膜瘤長(zhǎng)在大靜脈竇、大腦鐮旁能手術(shù)嗎？

　　術(shù)者：INC德國(guó)巴特朗菲教授

　　病情回顧：年過(guò)花甲的退休老師王女士本應(yīng)安享晚年，卻因?yàn)榛忌?ldquo;左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤”飽受愈演愈烈的頭痛、癲癇、肢體無(wú)力的折磨，保守治療已經(jīng)令她痛苦不堪，可是由于腫瘤靠近大靜脈竇和運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，手術(shù)難以全切，易復(fù)發(fā)，且術(shù)后致癱風(fēng)險(xiǎn)很大（60-100%不等）。咨詢國(guó)內(nèi)醫(yī)院雖然表示可以治療腦膜瘤，但是每個(gè)醫(yī)院給出的結(jié)論都不一樣，而且多數(shù)表示位置不好，很難完全切除，容易出現(xiàn)后遺癥和復(fù)發(fā)。

　　治療過(guò)程：經(jīng)過(guò)多次篩選和考量，王女士找到INC德國(guó)巴特朗菲教授。術(shù)前MRI顯示左側(cè)大腦鐮旁巨大腦膜瘤，鈣化和瘤周壓迫、水腫效應(yīng)明顯。

　　手術(shù)過(guò)程——左側(cè)額葉到額頂葉旁矢狀面的成骨性環(huán)鋸術(shù)和顯微外科腦膜瘤切除術(shù)；自體骨膜移植的硬腦膜成形術(shù)。手術(shù)成功，腫瘤全切、矢狀竇成功重建、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)無(wú)損傷。術(shù)后影像顯示腫瘤肉眼下全切，可見(jiàn)局部組織缺陷，水腫效應(yīng)存在，被壓迫正常腦組織緩慢復(fù)位。

　　▼術(shù)后5年CT影像

　　術(shù)后第二天下午，王女士就能在醫(yī)院護(hù)理人員的攙扶下進(jìn)行走路康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后沒(méi)有打抗生素，而且術(shù)后幾天就可以獨(dú)自走路，無(wú)需陪同。術(shù)后一周多已經(jīng)恢復(fù)得和正常人一樣，精神狀態(tài)很好，可以在醫(yī)院內(nèi)自由散步，術(shù)后兩周王女士順利出院回國(guó)。

　　大腦鐮腦膜瘤首刀、伽馬刀后多發(fā)惡化，第二刀如何安全全切

　　術(shù)者：INC德國(guó)巴特朗菲教授

　　病情回顧：四十多歲趙先生因突發(fā)癲癇就醫(yī)，家人帶其MRI檢查后發(fā)現(xiàn)大腦左額鐮旁腦膜瘤，立即在國(guó)內(nèi)某知名醫(yī)院進(jìn)行部分切除。術(shù)后需要反復(fù)伽馬刀治療，沒(méi)想到3年后腦膜瘤惡化復(fù)發(fā)為多發(fā)腦膜瘤，復(fù)查核磁顯示大腦鐮前段基本均受累，并有大腦鐮右側(cè)腫瘤生長(zhǎng)，矢狀竇被累及，左側(cè)額部凸面硬腦膜多處腫瘤生長(zhǎng)。

　　治療過(guò)程：多方查詢趙先生在病友圈了解到INC德國(guó)巴特朗菲教授，于是決定咨詢教授能否能夠切除顱內(nèi)多發(fā)腦膜瘤，在得到教授肯定的答復(fù)后，立即前往德國(guó)接受巴特朗菲教授手術(shù)。

　　在術(shù)中iMRI、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等設(shè)備的輔助下，巴特朗菲教授為趙先生實(shí)施了手術(shù)，大腦鐮旁及矢狀竇旁的腫瘤被完全切除，并保護(hù)了正常的腦組織結(jié)構(gòu)。趙先生術(shù)后第二天下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。神經(jīng)功能無(wú)任何異常，術(shù)后13天步行出院。

　　▼趙先生術(shù)前術(shù)后MR對(duì)比

　　大腦鐮旁腦膜瘤復(fù)發(fā)的可能原因及其治療

　　對(duì)于大腦鐮旁腦膜瘤，如果手術(shù)后腫瘤殘留在原發(fā)部位，腫瘤會(huì)重新生長(zhǎng)。一個(gè)原因是腫瘤深埋在大腦半球皮層下，實(shí)現(xiàn)根治性切除較難，這又導(dǎo)致腫瘤從基底復(fù)發(fā)；另一個(gè)原因是腦膜瘤本身具有侵襲性和多中心生長(zhǎng)等生物學(xué)特性，特別是對(duì)于間變性、非典型性和惡性腦膜瘤。腦膜瘤復(fù)發(fā)的首選治療仍是手術(shù)，術(shù)后治療可輔以放療。當(dāng)然，影響手術(shù)與否，重要的核心因素還是：主刀醫(yī)生的手術(shù)能力。

　　參考資料：

　　Parafalcine Meningioma.The Neurosurgical Atlas

　　Youmans Neurological Surgery

• 文章標(biāo)題：大腦鐮旁是哪個(gè)位置？腦膜瘤長(zhǎng)在這里手術(shù)難度大嗎？
• 更新時(shí)間：2024-11-24 17:52:19