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400-029-0925腦干的解剖結(jié)構(gòu)以包括三至十二腦神經(jīng)的核和纖維、長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)束，以及心肺功能和清醒的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)而聞名。因此，腦干損傷的臨床表現(xiàn)從顱神經(jīng)缺損等局灶性癥狀，到長(zhǎng)束累及運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，甚至變?yōu)橹参锶嘶蛩劳?。腦干損傷較常見(jiàn)的病因是缺血性腦卒中。不常見(jiàn)的病因包括多發(fā)性硬化癥、腦干膠質(zhì)瘤、腦干膿腫和血管畸形，這只是舉幾個(gè)例子。在血管畸形中，腦干海綿狀畸形(BCM)由一組桑葚狀的薄壁血管竇組成，其生長(zhǎng)是通過(guò)反復(fù)的病灶內(nèi)微出血發(fā)作而自我維持的。然而，BCM也可能導(dǎo)致可威脅生命的癥狀性病變外出血。
案例報(bào)告
一名65歲男子提出了10天的突發(fā)雙眼復(fù)視和步態(tài)障礙的歷史；他還抱怨耳鳴。他的病史包括用拉坦素滴眼液治療的慢性青光眼。該患者每天服用乙酰水楊酸作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。他的家族病史顯示，他的一個(gè)姐姐患缺血性中風(fēng)，另一個(gè)姐姐在睡眠中意外死亡。他還報(bào)告了一年50包煙，并承認(rèn)長(zhǎng)期飲酒。他的全科醫(yī)生在癥狀出現(xiàn)時(shí)每天服用坎地沙坦4毫克。仔細(xì)的神經(jīng)病學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)展神經(jīng)(CN VI)麻痹、左側(cè)周圍面神經(jīng)(CN VII)麻痹和對(duì)側(cè)保全顏面的輕偏癱(圖1)。
還報(bào)告了右側(cè)輕度感覺(jué)障礙。沒(méi)有其他腦神經(jīng)缺陷，沒(méi)有其他局灶性神經(jīng)缺陷(FND)。沒(méi)有頭痛，沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)有腦膜炎。實(shí)驗(yàn)室測(cè)試沒(méi)有發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。腦部核磁共振成像顯示BCM位于四腦室底部左側(cè)，有近期病灶外出血的證據(jù)。梯度回波序列未發(fā)現(xiàn)其他腦海綿狀血管畸形。BCM與發(fā)育性靜脈異常(DVA)有關(guān)，該異常將小腦兩側(cè)的血液直接排入蓋倫靜脈(圖2)。CN VI和VII的同側(cè)缺陷和對(duì)側(cè)保留面部的輕偏癱的共存高度提示腦橋下內(nèi)側(cè)綜合征，也稱為Foville綜合征。
該患者被送入神經(jīng)外科進(jìn)行密切隨訪。乙酰水楊酸被停用?？紤]到一次出血事件、腦橋出血的非外生性特征以及患者的輕度殘疾(格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[GOS]為5分)，首先決定進(jìn)行保守治療。在急性期和一次出血時(shí)，立體定向放射外科的選擇被認(rèn)為是不必要的。五個(gè)月后，患者因癥狀復(fù)發(fā)入院，表現(xiàn)為V級(jí)House-Brackman周圍性面神經(jīng)麻痹和左側(cè)完全性外展神經(jīng)麻痹，并伴有對(duì)側(cè)面部保留感覺(jué)異常。腦部CT掃描顯示有再出血的跡象。在重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密監(jiān)護(hù)2周后，進(jìn)行了BCM手術(shù)切除。
患者在右側(cè)公園長(zhǎng)椅位置進(jìn)行手術(shù)，頭部稍微向右旋轉(zhuǎn)以更好地暴露后顱窩的左側(cè)。在正中切口和后顱窩正中開(kāi)顱后，采用終板入路進(jìn)入菱形窩。外生性血腫在左側(cè)水平清晰可見(jiàn)骨髓紋從而使我們能夠通過(guò)面下三角清除血腫和鄰近的海綿體瘤。DVA完好無(wú)損(圖3)。術(shù)后過(guò)程因手術(shù)部位感染而變得復(fù)雜，需要進(jìn)行手術(shù)翻修、放置臨時(shí)腦室外引流管和聯(lián)合抗生素治療(美羅培南和利奈唑胺)。
該患者患有左側(cè)VI級(jí)House-Brackmann周圍性面神經(jīng)麻痹，并進(jìn)一步并發(fā)角膜潰瘍，該潰瘍通過(guò)局部治療得以控制。他術(shù)后還出現(xiàn)了非預(yù)存左側(cè)舌咽神經(jīng)(CN IX)麻痹，導(dǎo)致吞咽困難和吸入性肺炎，需要臨時(shí)胃成形術(shù)。手術(shù)后3個(gè)月，患者較終被送往神經(jīng)康復(fù)中心。
圖2:腦部核磁共振成像顯示(a白色箭頭，增強(qiáng)后T1加權(quán)序列)腦干海綿狀血管畸形(BCM)與(A,B,C黑色箭頭，增強(qiáng)后T1加權(quán)序列)雙側(cè)小腦發(fā)育性靜脈異常(DVA),位于右側(cè)，流入Galen靜脈。（B黑色箭頭，增強(qiáng)后T1加權(quán)序列和D，后箭頭，梯度回波序列)BCM負(fù)責(zé)腦橋內(nèi)側(cè)血腫
圖3：術(shù)后磁共振成像，增強(qiáng)后T1加權(quán)序列。我們進(jìn)行了(D)經(jīng)枕下終板入路進(jìn)入菱形窩。然后我們用(C)面下三角作為腦橋的進(jìn)入點(diǎn)以進(jìn)行顯微外科切除(A)BCM和(B,C)腦橋血腫。DVA完好無(wú)損
INC德國(guó)Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授，是深受醫(yī)生和患者敬重的“巴教授”，他傾20多年心力在手術(shù)“禁區(qū)”上的腦干海綿狀血管瘤得到了的臨床效果。小小的腦干上，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)特點(diǎn)可以有十幾種手術(shù)入路，若不是經(jīng)驗(yàn)豐富（20余年300多臺(tái)手術(shù)病例），何能“小中見(jiàn)大不同”？在巴教授手術(shù)的300多例腦干海綿狀血管瘤患者中，90%以上患者術(shù)后獲得更好療效（順利全切且無(wú)任何神經(jīng)損傷），術(shù)后后遺癥發(fā)生幾率和再次出血的幾率較低。
45歲腦干延髓腦橋海綿狀血管瘤，2年反復(fù)出血
術(shù)前：發(fā)病2年前發(fā)現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤，偶發(fā)小量腦干出血，10天前迅速出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽困難，構(gòu)音障礙，呼吸功能不全。遂咨詢德國(guó)INI，巴特朗菲教授為其手術(shù)。
術(shù)后：全切病變，手術(shù)順利。術(shù)后1天，ICU治療觀察。術(shù)后3天：復(fù)查CT正常，未發(fā)現(xiàn)腦水腫及新發(fā)腦出血，繼續(xù)ICU觀察。術(shù)后7天，患者呼吸功能好轉(zhuǎn)，自主呼吸好，無(wú)吞咽困難等，遂轉(zhuǎn)到普通病房治療，患者能在協(xié)助下下床、少量活動(dòng)，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后15天，患者吞咽功能、肢體無(wú)力、發(fā)音較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，能夠完全自主站立行走出院。術(shù)后9月，復(fù)查MR顯示病變?nèi)?，腦干組織復(fù)位等。
腦干海綿狀血管瘤預(yù)后由幾個(gè)因素評(píng)估，包括較大的病灶大小、跨越中線的病灶、發(fā)育性靜脈異常的存在、年齡較大以及從病灶出血到手術(shù)的時(shí)間間隔較長(zhǎng)。值得注意的是，腦干海綿狀血管瘤手術(shù)后的大多數(shù)神經(jīng)功能缺損都是短暫的，較終會(huì)在長(zhǎng)期內(nèi)得到好轉(zhuǎn)。
結(jié)論
腦干海綿狀血管瘤引起的腦干出血兇險(xiǎn)，隨時(shí)可能致命，當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)以盡早手術(shù)全切，爭(zhēng)取治愈機(jī)會(huì)。手術(shù)的預(yù)后與術(shù)前出血次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、患者自身身體情況、主刀醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的水平和配合度等有很大關(guān)系。因此，建議患者不要等到多次出血、面臨生命危險(xiǎn)的時(shí)候才想到做手術(shù)，并且應(yīng)該找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和高復(fù)雜醫(yī)療輔助設(shè)備的醫(yī)院做手術(shù)，更大水平上避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓術(shù)后生活質(zhì)量有保障。
- 文章標(biāo)題：腦干海綿狀血管瘤手術(shù)后面癱6級(jí)、吞咽困難、肺炎，腦干位置還能成功手術(shù)嗎？
- 更新時(shí)間：2022-07-21 10:44:46
