不少患者遇到腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤總心存很多疑惑，不同方向的專家也常給以不同的治療意見，那什么是功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤？腦功能區(qū)定位有什么新進展呢？一文引您深度解讀。

　　大腦皮質(zhì)的不同區(qū)域具有功能特異性，分別具有不同的功能，如感覺、運動等，將這些具有功能的腦區(qū)稱為“中樞”，即大腦皮質(zhì)功能定位。

　　腦膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，當腫瘤累及感覺、運動、語言、視覺及其他高級認知功能相關(guān)的皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)時，即可定義為功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤，主要包括如下幾個功能腦區(qū)。

圖：常見重要腦功能區(qū)

　　一、感覺運動相關(guān)功能腦區(qū)

　　1.感覺功能區(qū)：初級感覺區(qū)位于中央溝和中央后溝之間的中央后回。

　　2.運動功能區(qū)：主要包括初級運動區(qū)（primary motor area，M1）、運動前區(qū) （premotor area，PMA）和輔助運動區(qū)（supplementary motor area， SMA）。

　?、俪跫夁\動區(qū)：位于中央溝和中央前溝之間的中央前回，上寬 下窄，解剖上可不連續(xù)（被額中回分為上、下兩部分）；

　　②運動前區(qū)： 位于額葉外側(cè)面，占據(jù)部分額上回、額中回和中央前回，同初級運動區(qū) 一樣，運動前區(qū)也是上寬下窄；

　?、圯o助運動區(qū)：位于i旁中央小葉的前部 和額上回內(nèi)側(cè)面后部，運動前區(qū)上方，個體間存在差異，功能上可 分為前后兩個部分，偏后的部分與運動功能相關(guān)。

　　二、語言相關(guān)功能腦區(qū)

　　1.運動性語言功能區(qū)（Broca區(qū)）：主要包括優(yōu)勢半球額下回的蓋部、三角部，以及中央后回近側(cè)裂 處。運動性語言功能區(qū)的主要功能與語言的形成、啟動和協(xié)調(diào)各發(fā)音器 官運動有關(guān)。一般認為三角部與語義有關(guān)，蓋部與語音有關(guān)。較新觀點 認為，運動性語言功能區(qū)同時也參與了詞語的檢索與提取、音韻整合、 語音的工作記憶、認知控制等高級語言功能。運動性語言功能區(qū)損傷后 通常引起運動性失語，即言語表達障礙。

　　2.感覺性語言功能區(qū)（Wernicke區(qū)）：狹義上的感覺性語言功能區(qū)僅對應(yīng)優(yōu)勢半球顳上回后部1/3區(qū)域， 廣義上的感覺性語言功能區(qū)還包括緣上回和角回。感覺性語言功能區(qū)主 要參與聲音的辨別和理解，損傷后可出現(xiàn)感覺性失語，即言語理解障 礙，同時其產(chǎn)生的語言也難以被理解。

　　三、高級認知功能相關(guān)功能腦區(qū)

　　高級認知功能主要包括記憶、情感、執(zhí)行、計算和視覺空間感覺 等。記憶功能主要累及內(nèi)側(cè)顳葉（海馬系統(tǒng)）、背外側(cè)前額葉、間腦 （乳頭體和丘腦）和杏仁核等結(jié)構(gòu)；情感功能主要由眶額葉、腹內(nèi)側(cè)前 額葉和邊緣系統(tǒng)等皮質(zhì)結(jié)構(gòu)有關(guān)；執(zhí)行功能主要集中于背外側(cè)前額葉皮 質(zhì)和頂葉皮質(zhì)；視覺空間感覺功能主要由頂葉皮質(zhì)和枕葉皮質(zhì)負責，空 間感知功能主要位于頂葉的上部，如頂葉緣上回病變易導(dǎo)致偏側(cè)忽視， 且右側(cè)病灶比左側(cè)病灶更為常見和嚴重。

　　四、運動、語言皮質(zhì)下傳導(dǎo)束解剖

　　1.皮質(zhì)脊髓束：皮質(zhì)脊髓束是運動相關(guān)的皮質(zhì)下傳導(dǎo)束，發(fā)自大腦皮質(zhì)許多區(qū)域 （主要是Brodmann分區(qū) 4、6、3、1、2等）的Ⅴ層錐體細胞；其中粗 纖維為4區(qū)Ⅴ層深部的大錐體細胞（betz細胞）的軸突；而細纖維則 由Ⅴa層的小型神經(jīng)元發(fā)出，此束經(jīng)內(nèi)囊后肢的前部下行。

　　2.語言相關(guān)的皮質(zhì)下傳導(dǎo)束：腦內(nèi)與語言相關(guān)的幾個重要白質(zhì)通路有：①弓狀束，為上縱束的一 部分，起自顳上回的尾側(cè)部分，繞過外側(cè)裂。在豆狀核和島葉上外側(cè)前 后走行，在內(nèi)囊外側(cè)，與其他上縱束一起終止于前額葉的背側(cè)部分 （Brodmann分區(qū)8和46）。弓狀束的主要功能是傳導(dǎo)語音系統(tǒng)信號。② 下枕額束，起自枕葉及顳葉的后外側(cè)區(qū)，向前走行在側(cè)腦室顳角外側(cè)壁 的外上方，經(jīng)過島葉內(nèi)側(cè)外囊的前底，到達眶額及前額葉的背外側(cè)，其 功能是參與語義系統(tǒng)的傳輸。③扣帶下束，內(nèi)側(cè)扣帶下束的嘴側(cè)部分位 于額角外側(cè)壁（Broca區(qū)的深部），包含由扣帶回和輔助運動區(qū)向尾狀 核投射的纖維。該傳導(dǎo)束損傷后通常會導(dǎo)致經(jīng)皮質(zhì)運動性失語。④額頂 語言環(huán)路，作為發(fā)音的較后通路，通常位于口部運動區(qū)和前島葉深部， 電刺激會誘發(fā)發(fā)音障礙。⑤額斜束，連接輔助運動區(qū)與Broca區(qū)，參與 語言輸出功能，該纖維束的損傷可引起頑固性語言表達障礙。

　　五、關(guān)于腦功能區(qū)定位的新觀點

　　現(xiàn)代認知神經(jīng)科學(xué)認為大腦的功能區(qū)分布是一個高度復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)化 結(jié)構(gòu)——即連接化理論（brain connectivity），各部分之間即相對獨自 又高度統(tǒng)一，全部的認知功能都是這個較大網(wǎng)絡(luò)內(nèi)互動的結(jié)果——即連 接組學(xué)（connectome）。該網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)認知對神經(jīng)外科的啟示有以下幾 點：

　　1.某功能網(wǎng)絡(luò)中的任何一點損傷都可能會造成某種認知功能的異常，如語言、記憶等；

　　2.局限于某個位置的損傷可能會造成與此相關(guān)的 多個網(wǎng)絡(luò)的損傷，從而導(dǎo)致多種認知功能的異常；

　　3.如果網(wǎng)絡(luò)中的其他 部分可以代償或重組其功能，則某一處的損傷可能只會引起很小的或短 暫的功能異常；

　　4.特定的解剖位置可能針對于某種認知功能有相對的 （并非的）特異性。

　　一般認為與臨床密切相關(guān)的相對獨自的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有：以左側(cè)外側(cè)裂 周圍區(qū)域為主的語言網(wǎng)絡(luò)；以右側(cè)額頂區(qū)域為主的空間識別網(wǎng)絡(luò)；顳枕 部的面部及物體識別網(wǎng)絡(luò)；貯存長期記憶的邊緣系統(tǒng)；與注意和行為有 關(guān)的前額葉網(wǎng)絡(luò)。以上各網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)在個體間差異較大，所以在手術(shù)時需 要對每個患者進行單獨的確定。

　　腦功能網(wǎng)絡(luò)具有拓撲性質(zhì)。拓撲描述的是幾何圖形或空間在連續(xù)改 變形狀后還能保持不變的性質(zhì)。腦功能網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定是其發(fā)揮正 常功能的基礎(chǔ)，當大腦占位性病變引起局部結(jié)構(gòu)形狀改變，但拓撲性質(zhì) 沒變時，腦功能網(wǎng)絡(luò)可以保持正常功能；當大腦占位性病變引起局部結(jié) 構(gòu)改變，腦網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即重要節(jié)點損傷、或節(jié)點間的連接 損傷、或信息傳遞路徑發(fā)生改變，導(dǎo)致腦網(wǎng)絡(luò)拓撲屬性發(fā)生改變，引起 功能障礙；而由于皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)重塑，網(wǎng)絡(luò)重排，使得拓撲網(wǎng)絡(luò)被 還原或近似還原，繼而恢復(fù)原有的拓撲屬性，使功能逐漸恢復(fù)。

　　因此，利用術(shù)前影像學(xué)技術(shù)探究腦功能網(wǎng)絡(luò)的重要節(jié)點分布并指導(dǎo) 手術(shù)計劃制訂，利用術(shù)中電生理技術(shù)明確重要節(jié)點分布及重要節(jié)點間的 連接情況并指導(dǎo)腫瘤切除，利用經(jīng)顱磁刺激等設(shè)備針對重要節(jié)點進行刺 激，促進術(shù)后功能恢復(fù)，是未來功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的發(fā)展方向。 二、功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)特點

　　由于功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤易造成患者神經(jīng)功能障礙，手術(shù)也可帶來神經(jīng) 功能損傷，因此功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)方式較為不同。目前國際上主要 采用喚醒麻醉的手術(shù)方式切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤。在喚醒患者后，利 用直接電刺激的方法對患者手術(shù)區(qū)域內(nèi)的皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)進行功能定 位，明確功能區(qū)分布后，在較大順利范圍內(nèi)切除腫瘤。但是這樣的手術(shù)目前開展得還比較少，能熟練開展這樣技術(shù)的醫(yī)院還在少數(shù)。

　　當腫瘤侵入功能區(qū)時，可采用喚醒手術(shù)下直接電刺激的方式進行功能區(qū)定位。直接電刺激定位準確度高，目前被認為是腦功能區(qū)定位 的金標準，該技術(shù)存在較低的誘發(fā)癲癇的風險，與刺激強度相關(guān)，可充 分定位運動、語言、部分高級認知功能累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域。術(shù)中喚 醒功能監(jiān)測，需要患者配合完成對應(yīng)的功能任務(wù)。這些用來監(jiān)測功能的 任務(wù)需具備簡便性、可操作性、合適性等基本性質(zhì)。因此，目前在術(shù)中 常規(guī)對語言、感覺及運動功能進行監(jiān)測與保護。針對不同的高級認知功 能，如情感、記憶、視覺空間感知等，不做常規(guī)要求。針對有不同功能 保護要求的患者，應(yīng)進行個體化的任務(wù)設(shè)計，在不違反手術(shù)原則的條件 下，盡可能保護患者的功能。

　　若手術(shù)不能滿足喚醒麻醉條件，可選擇全身麻醉下使用術(shù)中電生理監(jiān)測設(shè)備進行功能定位，如 使用感覺誘發(fā)電位（SEP）與運動誘發(fā)電位（MEP）等，同時使用 神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備在術(shù)中實時指導(dǎo)手術(shù)切除。

　　六、腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)策略

　　1、手術(shù)方式：目前，對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時，可合適避免患者出現(xiàn)術(shù)后長期性功能障礙。適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。

　　除常規(guī)全麻下開顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無好轉(zhuǎn)；存在意識障礙或重度認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測任務(wù)；麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師無喚醒手術(shù)經(jīng)驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲（相對禁忌）心理發(fā)育遲滯；患者不能長時間耐受固定體位。

　　2、術(shù)前評估：主要可分為影像學(xué)評估、神經(jīng)功能評估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。

　?、?術(shù)前影像學(xué)評估：強烈：T1、T2、T2-FLAIR、T1增強、任務(wù)態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI；：MRS、靜息態(tài)功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。T1、T2、T2-FLAIR、T1增強：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)小于6mm時，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷。BOLD－fMRI技術(shù)常用于對患者四肢運動功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位（3級證據(jù)），但當腫瘤臨近功能區(qū)（如腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)小于4mm時），其定位準確效度會受腫瘤影響而下降（3級證據(jù)），因此需謹慎對待定位結(jié)果。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對患者進行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，合適避免患者術(shù)后出現(xiàn)長期性功能損傷（3級證據(jù)）。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法（3級證據(jù)），將該技術(shù)作為一種補充檢查手段（3級證據(jù)），應(yīng)用于無法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強烈在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時保護患者的神經(jīng)功能（3級證據(jù)）。同時，在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。

　　② 術(shù)前神經(jīng)功能評估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點。強烈：KPS、愛丁堡利手檢查；（根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇）：韋氏成人測驗、西部失語癥檢查（WAB）中文版、ABC失語癥檢查、忽視測評：（如線段等分劃消實驗等）；可：韋達（WADA）試驗、中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法（CRRCAE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SDL90）。

　?、?術(shù)前癲癇評估：強烈對患者的癲癇史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》。

　　3、手術(shù)準備

　?、?切口設(shè)計：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)（監(jiān)測靶區(qū)）?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測和功能定位保護。復(fù)發(fā)率高的腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）要考慮二次手術(shù)可能。功能區(qū)分布的個體間差異性。皮下動脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。

　?、?體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要確定患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。

　?、?麻醉方式：目前的功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)可以分為兩種：術(shù)中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉模式，是目前較為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護麻醉下進行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。

　　4、術(shù)中操作：開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯（眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和三枕神經(jīng)）和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15-20 min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過度牽拉），硬膜外完全止血。術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強烈：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；：可使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。

　?、?神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度（3級證據(jù)）。② 術(shù)中MRI技術(shù)可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的較終切除程度（3級證據(jù)）。③ 術(shù)中超聲成像可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。

　　術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強烈：直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)（2、3級證據(jù)）；：體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前功能磁共振定位影像。

　　運動區(qū)監(jiān)測：①運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復(fù)雜運動。②運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。

　　感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。

　　語言區(qū)監(jiān)測：的語言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯誤、反應(yīng)遲鈍、語言重復(fù)等）均提示該區(qū)域為物體命名相關(guān)語言中樞。圖片材料選用經(jīng)過漢語語言標準化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等。

　　切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除順利范圍應(yīng)至少距離陽性刺激區(qū)5mm（3級證據(jù)）。同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI掃描、術(shù)中超聲、或熒光造影等技術(shù)觀察病變有無殘留。

　　5、術(shù)后評估及預(yù)后：強烈術(shù)后24-72h內(nèi)行MRI檢查，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。分別在術(shù)后1~3天、1個月、3個月、6個月評價患者的KPS評分、語言功能、運動功能及生活質(zhì)量等。評價過程采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護功能區(qū)，可降低患者術(shù)后長期性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時性神經(jīng)功能障礙多可在3個月內(nèi)恢復(fù)（3級證據(jù)）。

　　參考文獻：中國膠質(zhì)瘤臨床管理指南.2O2O

• 文章標題：什么是功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤？
• 更新時間：2021-05-21 09:44:57