一、ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤

膠質(zhì)瘤放療

　　1.新診斷 ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)

　　專家共識(shí) ：低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者復(fù)查 ＭＲＩ 同時(shí)應(yīng)參考術(shù)前 ＭＲＩ，以排除由手術(shù)創(chuàng)傷所致的異常信號(hào)干擾從而判斷腫瘤是否全切，并以此作為勾畫ＧＴＶ 的依據(jù)（Ⅰ級(jí)證據(jù)） 。 近期有研究顯示，應(yīng)用１１Ｃ?蛋氨酸（ ＭＥＴ） ?ＰＥＴ?ＣＴ、多模態(tài) ＭＲＩ 等功能影像學(xué)技術(shù)有助于確定低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后殘留腫瘤的范圍和監(jiān)測(cè)治療后的反應(yīng)，有條件的單位可選擇性將 ＭＲＩ 與功能影像學(xué)新技術(shù)相結(jié)合，更好的判斷低級(jí)別膠質(zhì)瘤實(shí)際腫瘤邊界、術(shù)后殘留及腫瘤浸潤(rùn)等情況（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。

　　2.新診斷 ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤術(shù)后治療策略

　　專家共識(shí) ：除了放療是必要手段外，可選擇放療＋輔助化療（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；１ｐ１９ｑ 缺失 ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤，可優(yōu)先考慮化療（Ⅰ、Ⅱ級(jí)證據(jù)） ；個(gè)體化考慮同步放化療。

　　3.新診斷 ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤術(shù)后放療時(shí)機(jī)

　　專家共識(shí) ：低風(fēng)險(xiǎn)組可密切觀察，每 ３ ～ ６ 個(gè)月復(fù)查 ＭＲＩ（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；組應(yīng)盡早開始放療及輔助化療（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；術(shù)后放療應(yīng)盡早開始，建議術(shù)后４ ～ ８ 周（Ⅰ級(jí)證據(jù)） 。

　　4.新診斷 ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤術(shù)后放療劑量分割方案

　　專家共識(shí) ：術(shù)后放療劑量為總量為 ４５ ～ ５４Ｇｙ，單次劑量１．８ ～ ２.０ Ｇｙ ／ 次（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；殘留病灶的放療劑量＞５０ Ｇｙ；提高殘留病灶區(qū)的劑量需要開展進(jìn)一步臨床研究。

　　5.ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)后或活檢后靶區(qū)勾畫原則

　　專家共識(shí) ：依據(jù)術(shù)前和術(shù)后的 ＭＲ 影像，采用 ＦＬＡＩＲ 序列和 Ｔ２ 序列中高信號(hào)的區(qū)域定義為ＧＴＶ；在 ＧＴＶ 外放１ ～ ２ ｃｍ 作為 ＣＴＶ；超出解剖屏障的部分可僅包括 ０.５ ｃｍ 的解剖屏障外的結(jié)構(gòu)（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；對(duì)于彌漫多病灶的低級(jí)別膠質(zhì)瘤建議在放療 ４５ Ｇｙ 左右時(shí)復(fù)查 ＭＲＩ，殘留病灶周圍外放 １ ｃｍ，加量至 ５４ Ｇｙ（Ⅰ ／ Ⅱ級(jí)證據(jù)） 。

　　腫瘤侵犯腦室的低級(jí)別膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫的建議與其他部分的低級(jí)別膠質(zhì)瘤相同。

　　低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后較大殘腔的靶區(qū)勾畫整個(gè)殘腔作為 ＧＴＶ 的一部份。

　　囊性腫瘤占位效應(yīng)較大，常擠壓周圍腦組織，行手術(shù)切除后形成較小殘腔，強(qiáng)調(diào)根據(jù)術(shù)后放療前ＭＲＩ 和 ＣＴ 模擬顯示的殘腔勾畫 ＧＴＶ，不需要包全術(shù)前囊腔的范圍.

　　6.復(fù)發(fā) ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤的診斷

　　專家共識(shí)：立體定向活檢或二次手術(shù)明確病理；無法獲得病理診斷的病例需結(jié)合臨床、癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，也可以結(jié)合以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；同時(shí)需借助分子生物學(xué)標(biāo)記物（１ｐ?１９ｑ 聯(lián)合缺失、ＭＧＭＴ 啟動(dòng)子甲基化和 ＩＤＨ 突變）判斷預(yù)后。

　　7.復(fù)發(fā) ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤的治療建議

　?、倏墒中g(shù)者，優(yōu)選再次手術(shù)治療根據(jù)術(shù)后不同病理類型進(jìn)入治療流程；既往未行術(shù)后放化療，可按照高危 ＬＧＧ 原則治療方案處理；既往僅行術(shù)后單純放療，可以選擇化療為主的治療方案；既往行術(shù)后放化療治療，順利前提下行再程放化療，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

　?、跓o法手術(shù)者，既往沒有做過放化療的，可按照高危 ＬＧＧ 處理；既往做過單純放療，可選擇化療為主治療方案；腫瘤直徑≤ ３.５ ｃｍ，順利前提下（如ＯＡＲ 不在高劑量區(qū)）可選用 ＳＲＴ 治療；既往行術(shù)后放化療治療，順利前提下行再程放化療，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

　　8.復(fù)發(fā) ＷＨＯⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤再程放療靶區(qū)勾畫原則

　　專家共識(shí) ：將 ＭＲＩ 強(qiáng)化區(qū)域和無強(qiáng)化灶的Ｔ２ ／ ＦＬＡＩＲ 異常信號(hào)區(qū)域作為 ＧＴＶ，外放 １ ｃｍ 作為ＰＴＶ；如無 ＭＲＩ 強(qiáng)化灶，則勾畫 Ｔ２ ／ ＦＬＡＩＲ 異常信號(hào)區(qū)域作為 ＧＴＶ，外放 １ ｃｍ 形成 ＰＴＶ。

　　9.術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散的治療方案選擇

　　專家共識(shí) ：治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)患者的評(píng)估，只建議既往未接受過放療，且分子病理表現(xiàn)為ＩＤＨ 突變、ＭＧＭＴ 啟動(dòng)子非甲基化以及 １ｐ１９ｑ 非共缺失、年輕、體能狀況較佳的患者采用全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療。 針對(duì)主要責(zé)任病灶（壓迫脊髓、阻塞腦脊液循環(huán)等）行局部放療以緩解相應(yīng)癥狀.

　　三、彌漫性中線膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、惡性膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展以及膠質(zhì)瘤腦脊液播散相關(guān)問題

　　1.彌漫性中線膠質(zhì)瘤的治療原則

　?。玻埃保?ＷＨＯ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將“彌漫性中線膠質(zhì)瘤”歸為Ⅳ級(jí) 。 彌漫性中線膠質(zhì)瘤包含多種病理類型，可具有任何一種目前已知的浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，在形態(tài)學(xué)和遺傳基因?qū)W上是一組異質(zhì)性腫瘤。 Ｈ３Ｋ２７Ｍ 突變型較野生型生存時(shí)間更短。 因不能手術(shù)全切，放療是目前主要的治療手段，靶區(qū)及劑量相關(guān)研究較少，詢證學(xué)證據(jù)不足。

　　專家共識(shí) ：治療原則為手術(shù)為主的綜合治療；放療仍是目前主要的治療手段；化療的價(jià)值和應(yīng)用方式目前存在爭(zhēng)議。 靶區(qū)勾畫建議 ＧＴＶ 以 ＭＲＩＴ２ 或 ＦＬＡＩＲ 為標(biāo)準(zhǔn)， 多模態(tài)影像融合技術(shù)勾畫ＧＴＶ，ＣＴＶ 以 ＧＴＶ 外擴(kuò) １．５ ～ ２.０ ｃｍ，遇天然屏障視情況予以修回，ＣＴＶ 外擴(kuò)０．３ ～ ０.５ ｃｍ 形成 ＰＴＶ。 放 療 照 射 總 劑 量 ４５ ～ ５４ Ｇｙ （ １．８～２次） （Ⅳ級(jí)證據(jù)） 。

　　2.室管膜瘤術(shù)后放療指征

　　室管膜瘤為少見的生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，腫瘤大多位于腦室內(nèi)，少數(shù)瘤主體在腦組織內(nèi)，影響室管膜瘤預(yù)后的因素包括腫瘤的部位、組織學(xué)類型、復(fù)發(fā)的速度和年齡等，另外一個(gè)潛在的重要預(yù)后因素是手術(shù)切除程度。

　　專家共識(shí)：ＷＨＯⅢ級(jí)間變性室管膜瘤無論是否手術(shù)全切，均需行術(shù)后放療（ Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；成人ＷＨＯⅡ級(jí)室管膜瘤未能手術(shù)全切者，需行術(shù)后放療，對(duì)于手術(shù)完全切除者，可選擇觀察（腫瘤位于幕上或脊髓）或術(shù)后放療（腫瘤位于后顱窩或黏液乳頭性） ；原發(fā)于脊髓的成人室管膜瘤（ ＷＨＯⅡ級(jí)）手術(shù)全切后無需補(bǔ)充放療；兒童 ＷＨＯⅡ級(jí)室管膜瘤未能手術(shù)全切者，需行術(shù)后放療 ，但對(duì)于手術(shù)完全切除者，術(shù)后行放療尚有爭(zhēng)議 。

　　3.室管膜瘤何時(shí)行全腦全脊髓照射

　　專家共識(shí)：室管膜瘤的死亡原因仍以原位復(fù)發(fā)為主，瘤床與高劑量區(qū)復(fù)發(fā)是治療失敗的主要模式，擴(kuò)大野照射并沒有提高無進(jìn)展生存。 因此，室管膜瘤術(shù)后放療主要采用局部野照射，不需常規(guī)進(jìn)行全中樞預(yù)防性照射；術(shù)后 ２-３ 周復(fù)查腦、脊髓增強(qiáng) ＭＲＩ，必要時(shí)做腦脊液脫落細(xì)胞檢查，檢查為陽(yáng)性的患者，無論其病理類型和切除程度如何，需行全腦全脊髓照射（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。 以轉(zhuǎn)移為復(fù)發(fā)表現(xiàn)的兒童室管膜瘤行再程放療時(shí)，也建議行全腦全脊髓照射（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。

　　4.室管膜瘤局部放療的靶區(qū)勾畫

　　專家共識(shí)：需參考術(shù)前術(shù)后的影像資料，ＧＴＶ 為殘存病灶、瘤床及 ＭＲＩ Ｔ２ ＦＬＡＩＲ 信號(hào)異常區(qū)域，ＣＴＶ 為 ＧＴＶ 外擴(kuò) １ ｃｍ，遇自然解剖屏障適當(dāng)修改，ＣＴＶ 外擴(kuò)０．３ ～ ０.５ ｃｍ 形成 ＰＴＶ。

　　5.室管膜瘤放療劑量分割

　　專家共識(shí)：顱內(nèi)腫瘤局部劑量 ５４ ～ ６０ Ｇｙ，全腦全脊髓劑量３０ ～ ３６ Ｇｙ，脊髓腫瘤局部劑量 ４５ Ｇｙ。腫瘤位于脊髓圓錐之下的可以加量至 ６０ Ｇｙ。 以上分割方式均為１．８ ～ ２ ．０ Ｇｙ ／ 次。

　　6.室管膜瘤的化療方案

　　專家共識(shí)：化療是否獲益目前還缺乏 ＲＣＴ 研究的明確結(jié)論。 間變性室管膜瘤（ＷＨＯⅢ級(jí)）患者，在手術(shù)及 放療后， 可以考慮進(jìn)行化療 （ Ⅲ 級(jí) 證據(jù)）；年幼不宜行放療的室管膜瘤患者，可術(shù)后行輔助化療（Ⅲ級(jí)證據(jù)） ；無化療史的成人室管膜瘤復(fù)發(fā)患者，可考慮替莫唑胺作為一線化療藥物（Ⅳ級(jí)證據(jù)） 。

　　7.惡性膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展

　　單獨(dú)放療的膠質(zhì)瘤患者假性進(jìn)展的發(fā)生率為１０％，而聯(lián)合化療后可達(dá) ３０％，較高報(bào)道為 ３２％，ＭＧＭＴ 啟動(dòng)子甲基化可增加假性進(jìn)展的發(fā)生率。ＩＤＨ?１ 基因突變的膠質(zhì)瘤患者中假性進(jìn)展發(fā)病率高，１ｐ ／ １９ｑ 共缺失患者假性進(jìn)展發(fā)病率低。

　　專家共識(shí)：出現(xiàn)假性進(jìn)展，患者生存獲益；ＭＧＭＴ 啟動(dòng)子甲基化，患者假性進(jìn)展發(fā)生率增加（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。 假性進(jìn)展的診斷以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，ＭＲＩ 功能成像及 ＰＥＴ （ １１Ｃ?蛋氨酸、１８Ｆ?酪氨酸）等影像學(xué)檢查對(duì)鑒別腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)有指導(dǎo)意義（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。 假性進(jìn)展不需要治療，病變可以慢慢縮小、自然恢復(fù)。

　　四、老年和兒童膠質(zhì)瘤患者常見問題

　　1.老年膠質(zhì)瘤咨詢共識(shí)

　?。牵拢?發(fā)病中位年齡是 ６４ 歲。 本共識(shí)６５ 歲以上定義為老年人。

　　專家共識(shí)：當(dāng)患者 ＫＰＳ 評(píng)分≥６０ 時(shí)，可行標(biāo)準(zhǔn)同步放化療＋輔助化療（ ＴＭＺ）或低分割放療＋同步化療＋輔助化療（ ＴＭＺ） ，替莫唑胺輔助化療 ６ ～ １２周期，或直至腫瘤進(jìn)展（Ⅰ級(jí)證據(jù)） ；當(dāng)患者 ＫＰＳ 評(píng)分＜６０ 時(shí)，可行低分割放療＋輔助化療（ＴＭＺ）或者單純低分割／ 標(biāo)準(zhǔn)放療或單藥化療（ ＴＭＺ）或僅支持治療／ 姑息對(duì)癥處理（Ⅴ級(jí)證據(jù)）。

　　2.ＭＧＭＴ 啟動(dòng)子甲基化

　?。停牵停?啟動(dòng)子甲基化既是評(píng)估因子，也是預(yù)后因子，是老年患者治療選擇的重要依據(jù)。

　　專家共識(shí)：建議老年 ＧＢＭ 患者治療前檢測(cè)ＭＧＭＴ （Ⅰ級(jí)證據(jù)） ，對(duì)于 ＭＧＭＴ 啟動(dòng)子甲基化的老年患者，可優(yōu)選替莫唑胺化療（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。

　　3.老年患者術(shù)后放療分割劑量

　　老年患者術(shù)后放療短療程放療療效不劣于常用的放療方案。 短療程大分割放療比常規(guī)放療簡(jiǎn)單易行，特別對(duì)年老體弱、預(yù)計(jì)生存期較短的重癥患者來說更為方便經(jīng)濟(jì)。

　　專家共識(shí)：老年患者劑量分割可選擇 ４０ Ｇｙ分 １５ 次；３４ Ｇｙ 分 １０ 次；２５ Ｇｙ 分 ５ 次（Ⅴ級(jí)證據(jù)） 。老年膠質(zhì)瘤患者放療靶區(qū)勾畫建議參照成人高級(jí)別膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.低級(jí)別膠質(zhì)瘤老年患者術(shù)后治療

　　對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤老年患者，手術(shù)切除程度直接影響老年膠質(zhì)瘤患者的生存期，但對(duì)于老年患者，手術(shù)的主要目的為消除占位效應(yīng)，好轉(zhuǎn)癥狀，提高生活質(zhì)量，不強(qiáng)求全切腫瘤。

　　專家共識(shí)：對(duì)于病理學(xué)特征較好，如具有ＩＤＨ 突變和 １ｐ ／ １９ｑ 缺失的老年 ＬＧＧ 患者，術(shù)后可選擇密切觀察或延遲放療；對(duì) ＫＰＳ＞７０ 分的老年ＬＧＧ 患者，放射劑量應(yīng)控制在 ４５．０ ～ ５０

　　5.兒童患者膠質(zhì)瘤咨詢共識(shí)

　　兒童膠質(zhì)瘤較少見，僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的３％ ～ ５％。 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道納入的兒童年齡標(biāo)準(zhǔn)為小于１８ 歲。 國(guó)內(nèi)多數(shù)兒童醫(yī)院收治的兒童患者標(biāo)準(zhǔn)為小于１６ 歲或＜１８ 歲，故兒童膠質(zhì)瘤年齡界定應(yīng)視具體情況而定。

　　兒童患者治療中 ＯＡＲ 的保護(hù)：兒童膠質(zhì)瘤患者治療中可能涉及的顱內(nèi) ＯＡＲ 包括眼睛、視神經(jīng)、視交叉、腦干、顳島葉、語言中樞、前聯(lián)合、海馬區(qū)、內(nèi)耳以及下丘腦、垂體等神經(jīng)內(nèi)分泌軸。 制定治療計(jì)劃時(shí)，要優(yōu)化劑量分布，保護(hù)敏感 ＯＡＲ，盡量避免過高的照射劑量和過大的照射野照射劑量，制定個(gè)體化的治療，獲得較大療效的同時(shí)使晚期反應(yīng)發(fā)生率降到較低（Ⅴ級(jí)證據(jù)） 。

　　目前普遍采用全麻下實(shí)施兒童放療。 鑒于研究報(bào)道，專家建議放療過程中進(jìn)行心理干預(yù)是全麻之外的另一種選擇（Ⅴ級(jí)證據(jù)）。

　　兒童膠質(zhì)瘤分子標(biāo)志物：迄今為止尚缺乏成熟、合適的預(yù)后評(píng)估因子及治療的分子靶點(diǎn)。ＭＧＭＴ 甲基化在兒童發(fā)生率較低，與預(yù)后相關(guān)（Ⅳ級(jí)證據(jù)） 。 ＢＲＡＦＶ６００Ｅ 錯(cuò)義突變可能提示向惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后較差，ＢＲＡＦ 控制劑對(duì)于存在 ＢＲＡＦ 突變的腦腫瘤是一個(gè)有前途的靶向治療（Ⅱ級(jí)證據(jù)） 。 ＫＩＡＡ１５９９ 融合基因檢測(cè)可作為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的分子診斷指標(biāo)之一。 Ｈ３Ｋ２７Ｍ 突變多見于發(fā)生于中線位置的彌漫性星形細(xì)胞瘤及腦橋膠質(zhì)瘤的患兒，往往提示預(yù)后差（Ⅲ級(jí)證據(jù)） 。

　　專家共識(shí)：共識(shí)認(rèn)為兒童顱內(nèi)膠質(zhì)瘤多數(shù)為低度惡性，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)為主的綜合治療手段，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。 放療時(shí)機(jī)需要根據(jù)疾病的進(jìn)展程度去把握，應(yīng)盡可能的延遲。 化療有替莫 唑胺、卡鉑、長(zhǎng)春新堿等藥物可供選擇，應(yīng)根據(jù)患兒病情采取個(gè)體化綜合治療手段。

　　本文參考文獻(xiàn)：膠質(zhì)瘤放療中國(guó)專家共識(shí)（ ２０１７），來源：中華放射腫瘤學(xué)雜志。作者：郎錦義等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)。

• 文章標(biāo)題：膠質(zhì)瘤放療中國(guó)專家共識(shí)（2017）(下）
• 更新時(shí)間：2021-07-01 11:31:57