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　　摘要：癲癇手術的新技術的臨床應用怎樣，有何難題？

　　自從早期在難治性顳葉癲癇中，一項隨機臨床試驗（RCT）證實了顳葉切除術療效優(yōu)于藥物治療以來，癲癇手術已發(fā)生了很大變化。外科手術仍然是難治性癲癇的主要手術類型，盡管隨著時間的推移，外科手術已從大型、開放性外科手術向微創(chuàng)、神經調節(jié)、靶向性斷路或消融手術轉換的趨勢。

　　這種變化主要是由神經外科醫(yī)生、神經科醫(yī)生、神經生理學家、工程師和基礎科學家的多努力推動較近的技術進步的?，F(xiàn)代的癲癇外科醫(yī)生越來越多地采用技術輔助手段，這些技術輔助手段不僅影響手術決策樹，而且還影響通過外科手術瞄準癲癇發(fā)生區(qū)的方式。機器人應用，激光，無線記錄，術中成像，新的神經調節(jié)技術以及高強度聚焦超聲只是突出為什么癲癇手術變得越來越有吸引力的幾個例子。這些進展在兩年一次的“癲癇手術技術會議（ESTM）”上進行了廣泛討論。理想情況下，這將有助于減少患者咨詢至專用癲癇治療計劃的時間，并有可能縮小手術治療的差距。這篇綜述來自Rutka教授中的論文，于2020年發(fā)表于癲癇雜志Epilepsia（IF:5.562），綜述討論機器人、SEEG立體定位腦電波電較置放術在癲癇手術中的應用和難題。

　　關于加拿大James T.Rutka教授：

　　在過去的2-3年中，通過顱骨切開術或毛刺孔將硬膜下電較（SDE）放置在北美，英國，德國和奧地利已經成為有創(chuàng)腦電圖（EEG）記錄的主要方法。不同的是，蒙特利爾，法國和意大利的學校主張，從Talairach的立體腦電圖（立體定位腦電波電較放置術，SEEG）方法發(fā)展而來的通過旋轉鉆孔將深度電較插入大腦。兩種方式共存了近半個世紀。較近，深度電較刺激的方法悄然地在許多中心深受歡迎。立體定向機器人和3D導航平臺的出現(xiàn)在很大水平上推動了這一發(fā)展，從而使傳統(tǒng)的SDE方式切換到深部電較刺激的方式，但是SDE和深度電較技術具有特定的優(yōu)點和缺點是需要得到關注的。

圖1：在神經導航的幫助下用于植入深度電較的微型機器人設備的插圖，頭部固定在標準頭部夾中，并帶有導航參考和通過適配器連接的機器人

　　可以從幾個方面解釋這種方法過渡的成功。首先，有證據(jù)表明深部電較手術的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率低于SDE植入術。SDE每次操作后報告的并發(fā)癥發(fā)生率為5％-17％，而SEEG方式的并發(fā)癥發(fā)生率小于1％。其次，除了新的立體定向方法外，新的放射學和計算創(chuàng)新以及大量導航圖像引導應用的引入，使電較的插入更加方便快捷。SEEG可以以簡化、更合適和準確的方式達到更多目的。為了滿足這些需求，開發(fā)了自動軌跡計劃。三，這些優(yōu)勢被轉化為機器人應用，旨在進一步提高準確性和好轉手術流程（圖1）。

圖2：在癲癇病人中利用機器人輔助的完成SEEG手術.來自www.neurosurgery.pitt.edu

　　目前正在使用機器人系統(tǒng)有3種，這些機器人在各個治療中心之間的使用情況差異很大，包括圖像采集、軌跡規(guī)劃、患者定位、頭部固定、患者配準以及植入方法本身的差異。全部這些步驟可能會影響整體工作流程，感知的準確性和手術結果。外科工作流程的差異部分源于先前培訓的類型以及用戶的經驗和外科，而不是客觀因素。如果將其培訓為立體定向神經外科醫(yī)生，則神經外科醫(yī)生將更傾向于在機器人上使用立體定向框架。另一方面，不習慣于立體定向手術的人則更愿意使用頭夾。同樣，如果將其用于導航系統(tǒng)，則神經外科醫(yī)生可能會使用結合了神經導航的機器人，而不是使用傳統(tǒng)立體定向技術。

　　機器人應用的支持者認為，與傳統(tǒng)“手動”方法相比，機器人總體精度更好。較近的薈萃分析分析了13種不同的植入系統(tǒng)，包括無框架、基于框架的系統(tǒng)和機器人系統(tǒng)，該研究表明，機器人系統(tǒng)至少不遜于經典的基于框架的系統(tǒng)，并且優(yōu)于無框架系統(tǒng)。機器人軌跡制導系統(tǒng)的進入點誤差（EPE）為1.17毫米，目標點誤差（TPE）為1.71毫米，而基于框架和無框架系統(tǒng)的EPE分別為1.43和2.45，TPE為1.9312和2.89。但是，這些比較是基于回顧性的基于框架和無框架的系統(tǒng)系列進行的，并且在機器人軌跡制導系統(tǒng)與其他技術之間或機器人軌跡制導系統(tǒng)本身之間沒有足夠的比較。但是，機器人系統(tǒng)不可能比現(xiàn)代的基于框架的系統(tǒng)更準確。盡管很少討論，但是參考圖像的選擇和參考方法本身會較大地影響方法的整體準確性。事實證明，基于CT框架的參照是確定進入點的精確方法，其中14枚EPE小于1 mm，然后CT激光參照EPE小于2 mm，較后通過磁共振成像MRI激光參考，其EPE約為3 mm。因此，先前的研究還顯示，基于基準的參考比表面參考更準確，而CT表面參考比使用MRI更準確。為了更大水平地減少輻射暴露，是在兒科患者中，3T MRI被證明可以適用于大多數(shù)立體定向手術。此外，新穎的3D計算機模型現(xiàn)在可以通過自動容器檢測進一步提高準確性和順利性。

　　然而，仍然存在問題，即這種提高準確性的動力是否合理，以及在計劃SEEG植入時是否完全有必要與深部腦刺激（DBS）程序相提并論。如果答案是否定的，那么使用機器人應用程序的主要論據(jù)之一就會相對化。與DBS相比，深度電較植入的典型平均軌跡長度在4到5cm之間，大約是典型DBS軌跡的一半。此外，深度電較的常用靶點還未明確。深度電較植入所需的精度可能取決于軌跡規(guī)劃的類型，穿過跨溝回或外側裂裂縫的軌跡需要更高的精度。深度電較和硬膜下電較的結合將需要不同的計劃。額葉，頂葉和枕葉內側皮質的可以通過半球間硬腦膜下電較和更長的正交深度電較來完成。這些概念上的差異影響了操作軌跡的長度，因此影響了所需的精確度。既往報道中使用深度電較的低并發(fā)癥發(fā)生率可能反映了這樣的事實，即外科醫(yī)生在計劃軌跡時可以很好地評估其應用方法的誤差范圍。

　　關于機器人應用的一個爭議點是，它們可能會減少整體操作時間以及每個電較所需的時間。實際上，據(jù)報道使用機器人應用的每個電較的平均時間為10分鐘左右，比使用人工神經導航技術報告的12-15分鐘略快。

　　但是，這些報告沒有考慮使用機器人應用程序進行的程序前檢查和手術室中的額外時間?？紤]到這額外的時間可能會減少報告的手術時間節(jié)省。實際的操作時間可能不那么依賴技術方面，而是取決于過程中涉及的團隊和基礎架構。這些因素很難評估，并且依賴于國家，特定于站點的法規(guī)以及組織和行政流程。

　　在許多中心，侵入性記錄范例的突然變化，傾向于使用SEEG而不是SDE，通常會忽略以下事實：需要皮層標測時，通常使用SDE可以更好地實現(xiàn)。因此，每個中心都應提供SEEG和SDE，并且需基于患者選擇適當?shù)募夹g。另外，機器人系統(tǒng)很昂貴，并且主要僅用于SEEG植入。該系統(tǒng)的投資回收期很長，盡管可以預期隨著時間的推移硬件價格會下降，但有時無法實現(xiàn)投資回收期?？梢灶A見，某些機構目前不會開始購買該技術，是當存在一個完善的基于框架的立體定向程序時。

　　參考資料：How technology is driving the landscape of epilepsy surgery.Epilepsia.2020;00:115.https://doi.org/10.1111/epi.16489