腦膠質(zhì)瘤作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，其治療始終是神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著放射治療技術(shù)的革新和分子機(jī)制的深入解析，膠質(zhì)瘤放療已從傳統(tǒng)單一模式發(fā)展為融合影像組學(xué)、基因組學(xué)與代謝調(diào)控的精準(zhǔn)治療體系。

　　膠質(zhì)瘤放療方案

　　劑量選擇的核心邏輯主要基于腫瘤分級(jí)與分子特征：WHO II級(jí)低級(jí)別膠質(zhì)瘤推薦45-54 Gy常規(guī)分割，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤需60 Gy聯(lián)合同步化療。對(duì)于特殊解剖部位如延髓膠質(zhì)瘤，重離子治療展現(xiàn)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如某32歲男性患者接受光子+碳離子治療后，頭痛、面癱等癥狀顯著緩解，驗(yàn)證了該技術(shù)在保護(hù)生命中樞方面的臨床價(jià)值。

　　值得注意的是，放療時(shí)機(jī)的選擇需平衡療效與副作用。兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者應(yīng)盡可能延遲放療以避免認(rèn)知損傷，但進(jìn)展期DIPG（彌漫內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤）需在確診后立即啟動(dòng)放療，雖然中位生存期僅8-12個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，立體定向放射外科（SRS）聯(lián)合貝伐珠單抗可延長(zhǎng)PFS，但需嚴(yán)格限定照射體積以降低放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)。

　　膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)

　　現(xiàn)代放療靶區(qū)勾畫(huà)已突破傳統(tǒng)解剖邊界，分子影像引導(dǎo)的生物學(xué)靶區(qū)成為新趨勢(shì)。對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，NCCN指南建議以T1增強(qiáng)或T2/FLAIR異常信號(hào)為GTV，外擴(kuò)2-2.5cm形成CTV，而EORTC方案更強(qiáng)調(diào)腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)覆蓋。在延髓膠質(zhì)瘤案例中，GTV外放1.5cm的CTV設(shè)計(jì)成功避開(kāi)四腦室與呼吸中樞，實(shí)現(xiàn)劑量54.4Gy的安全遞送。

　　特殊技術(shù)如質(zhì)子治療與碳離子束的應(yīng)用，通過(guò)布拉格峰物理特性顯著降低正常組織受量。武威重離子中心數(shù)據(jù)顯示，在治療延髓腫瘤時(shí)，碳離子束對(duì)周圍3mm內(nèi)健康組織的劑量衰減達(dá)70%以上，這對(duì)保護(hù)舌咽神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。

　　膠質(zhì)瘤放療抵抗機(jī)制

　　膠質(zhì)瘤放療抵抗的核心機(jī)制涉及DNA修復(fù)增強(qiáng)與代謝重編程。北京天壇醫(yī)院團(tuán)隊(duì)最新研究發(fā)現(xiàn)，ALDH1A3過(guò)表達(dá)通過(guò)激活PKM2介導(dǎo)糖酵解，導(dǎo)致乳酸堆積并引發(fā)XRCC1蛋白K247位點(diǎn)乳酰化修飾，最終增強(qiáng)DNA損傷修復(fù)能力。針對(duì)這一機(jī)制研發(fā)的D34-919小分子抑制劑已在類器官模型中證實(shí)可逆轉(zhuǎn)放療抵抗，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示血腦屏障透過(guò)率達(dá)82%。

　　另一重要發(fā)現(xiàn)是Warburg效應(yīng)與免疫抑制微環(huán)境的協(xié)同作用。山東大學(xué)研究顯示，MIR222HG通過(guò)調(diào)控H4乙酰化促進(jìn)膠質(zhì)瘤干細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，同時(shí)通過(guò)外泌體miR-221/222誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞M2極化，形成放療-免疫逃逸雙重屏障。

　　膠質(zhì)瘤化療指南

　　2025版NCCN指南首次將IDH突變狀態(tài)納入放療決策體系，建議IDH野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤采用54Gy而非傳統(tǒng)45Gy。在兒童治療領(lǐng)域，COG（兒童腫瘤協(xié)作組）強(qiáng)調(diào)：

• 年齡＜3歲優(yōu)先化療延緩放療
• 局灶性腦橋延髓腫瘤可延遲至進(jìn)展期放療
• DIPG仍需常規(guī)分割54Gy作為標(biāo)準(zhǔn)

　　值得注意的是，重離子治療的適應(yīng)癥仍存爭(zhēng)議。雖然日本數(shù)據(jù)顯示碳離子治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的2年OS達(dá)38%，但歐洲ESTRO指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)等級(jí)不足，暫未將其納入常規(guī)推薦。

　　常見(jiàn)問(wèn)題

　　延髓膠質(zhì)瘤放療是否必須聯(lián)合手術(shù)？

　　對(duì)于延髓膠質(zhì)瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益需謹(jǐn)慎權(quán)衡。當(dāng)腫瘤呈外生性生長(zhǎng)且未侵犯生命中樞時(shí)，立體定向活檢+放療是優(yōu)選方案。某32歲男性病例顯示，即使術(shù)后殘留病灶，通過(guò)光子+碳離子序貫治療仍實(shí)現(xiàn)SD狀態(tài)，且KPS評(píng)分保持70分。但對(duì)于彌漫內(nèi)生型腫瘤，直接放療可避免手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化。

　　兒童膠質(zhì)瘤放療的認(rèn)知保護(hù)措施有哪些？

　　關(guān)鍵策略包括：延遲放療至4歲以上、采用質(zhì)子治療降低海馬區(qū)劑量、進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)。研究顯示，3D-CRT相比全腦照射可使智商下降幅度減少15個(gè)百分點(diǎn)，而海馬回避技術(shù)能進(jìn)一步保護(hù)記憶功能。

　　膠質(zhì)瘤放療已進(jìn)入分子引導(dǎo)的精準(zhǔn)時(shí)代，從靶區(qū)界定到抵抗機(jī)制破解均取得突破性進(jìn)展。臨床實(shí)踐中需綜合考量腫瘤生物學(xué)特性、解剖位置及患者個(gè)體差異，將先進(jìn)放療技術(shù)與靶向藥物、免疫調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合。隨著D34-919等新型抑制劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)，以及重離子設(shè)備的推廣應(yīng)用，膠質(zhì)瘤患者的生存獲益與生活質(zhì)量有望實(shí)現(xiàn)雙重提升。

　　相關(guān)案例

　　+記膠質(zhì)瘤患者赴德手術(shù)治療之路：確診腦干膠質(zhì)瘤，出國(guó)手術(shù)絕處逢生

　　【赴德治療腦干膠質(zhì)瘤案例】記膠質(zhì)瘤患者赴德手術(shù)治療之路：“八月的時(shí)候生病了，原以為人生會(huì)戛然而止，抱著較虔誠(chéng)較奢侈的期待，也做了較壞的打算上了手術(shù)臺(tái)，較后的結(jié)果是翻盤(pán)成功，向陽(yáng)而生。感謝偉大的巴特朗菲教授，感謝INC的工作人員，讓我的生命得以延續(xù)......”

　　——INC患者周老師

　　年輕教師突發(fā)頭痛，真兇竟是腦干膠質(zhì)瘤

　　2020年6月底，33歲的周老師突然感覺(jué)頭部不適，妻子發(fā)現(xiàn)他時(shí)常說(shuō)自己頭暈頭痛，因此催促他盡早就醫(yī)，但周先生忙于帶領(lǐng)孩子們備戰(zhàn)中考，認(rèn)為可能是身心壓力太大造成的精神緊張，準(zhǔn)備放假后好好休息調(diào)養(yǎng)一下。但休養(yǎng)了近一個(gè)月后，周老師不僅頭痛沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)跡象，還感到眼部脹痛難忍，于是妻子陪他前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

　　2020年8月，核磁共振檢查結(jié)果顯示中腦背側(cè)占位，病變大小約1cm，考慮為低級(jí)別膠質(zhì)瘤可能大。而且醫(yī)生還告訴他，腦干的位置“險(xiǎn)要”，是人體的生命中樞，這個(gè)病變不止會(huì)造成頭部和眼部的疼痛，隨著腫瘤的生長(zhǎng)還會(huì)壓迫到更多腦部組織，甚至造成肢體無(wú)力，無(wú)法站立行走甚至控制呼吸、神志不清等，但在此處手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)太高，術(shù)中稍有差池都可能直接造成高位癱瘓，建議周老師一家謹(jǐn)慎考慮后續(xù)治療方案...【查看案例詳細(xì)內(nèi)容】

• 文章標(biāo)題：膠質(zhì)瘤放療：方案、靶區(qū)、抵抗機(jī)制及指南
• 更新時(shí)間：2025-05-05 15:09:35