盡管在過去的幾十年里，巖斜區(qū)腦膜瘤的外科手術(shù)效果在不斷進(jìn)步，由原來的重視切除腫瘤、保存生命，現(xiàn)在越來越重視整體生活質(zhì)量，巖斜區(qū)腦膜瘤仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的一個(gè)較大挑戰(zhàn)。巖斜坡區(qū)腦膜瘤占顱內(nèi)原發(fā)腦膜瘤的比例較低，約占顱內(nèi)腦膜瘤的2%。顱神經(jīng)、基底動(dòng)脈(BA)等主要血管及其穿支、和腦干相鄰和粘連，導(dǎo)致了手術(shù)的。關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的治療，目前仍有許多爭(zhēng)議。特別是，手術(shù)入路的選擇、放療的作用、無癥狀患者的處理以及治療時(shí)機(jī)的選擇等等。

　　為此，INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的專家成員Volker Seifert教授、Henry W.S. Schroeder教授、Takanori Fukushima教授、Sebastien Froelich教授共同參與了治療共識(shí)解讀，他們正式討論了關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的一系列問題，并提出對(duì)這些巖斜區(qū)腦膜瘤的管理建議，本文截取了其中的手術(shù)治療及手術(shù)入路，可供神經(jīng)外科醫(yī)生與患者學(xué)習(xí)和參考。

　　關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療

　　從20世紀(jì)80年代開始，顱底外科的先行者們改進(jìn)了經(jīng)巖骨入路進(jìn)入巖斜區(qū)，以降低發(fā)病率和死亡率。這些手術(shù)入路為了好轉(zhuǎn)腫瘤和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的可視化，縮短手術(shù)距離，減少腦牽引，直接從腦膜瘤的骨-硬膜起始部位進(jìn)入病灶并實(shí)現(xiàn)腫瘤的全切。然而，通過巖骨的方法有一些重要的缺點(diǎn)，在過去的20年里，這種復(fù)雜方法的應(yīng)用變得越來越少，部分原因是由于立體定向放療的廣泛利用。這反映了一種新的治療趨勢(shì)，即包括更保守的入路(乙狀竇后入路，改良的乙狀竇后入路)，如有必要，輔助立體定向放療輔助治療。一般情況下，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的主體范圍、臨床檢查情況、患者年齡以及外科醫(yī)生對(duì)所建議手術(shù)入路的習(xí)慣和偏好進(jìn)行選擇。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路盤點(diǎn)

　　1.乙狀竇后入路及其改良

　　乙狀竇后入路較適合像后顱窩大范圍生長(zhǎng)延伸的巖斜區(qū)腦膜瘤。這是一種簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)入路，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，并避免了許多與術(shù)中顳葉牽引相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈梗塞，如天幕開孔等入路改良允許外科醫(yī)生進(jìn)入中窩和Meckel腔的部分(如果腫瘤范圍不廣泛)。該方法的主要缺點(diǎn)是術(shù)野較深，和中樞神經(jīng) VII-VIII的操作經(jīng)常在手術(shù)術(shù)野之外，因此容易導(dǎo)致術(shù)后面癱。其另一個(gè)缺點(diǎn)是與其他入路(如聯(lián)合巖斜磨除術(shù))相比，它只有一個(gè)入路和一個(gè)狹窄的工作范圍，后者可以獲得更大的手術(shù)視野和多條軌跡，將腫瘤與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。在硬膜內(nèi)鉆孔仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并且由于Meckel洞穴的可視化受限，腫瘤切除基于牽引，因此依賴于腫瘤與顱神經(jīng)之間的粘附。較后，與經(jīng)巖骨入路相比，乙狀竇后入路切除腫瘤前近基底血管進(jìn)行廣泛斷流的可能性也較小。

　　幕下小腦上入路是經(jīng)典乙狀竇后入路的一種變體，對(duì)開顱手術(shù)進(jìn)行了較小的修改。實(shí)際上，乙狀竇后入路和小腦幕上入路都可以使用。小腦上入路適用于腫瘤來源在內(nèi)道以上的巖斜區(qū)腦膜瘤。其優(yōu)點(diǎn)是易于開顱，乙狀竇后入路相比，可以早期識(shí)別腫瘤上限的腫瘤-腦干界面，更好地控制位于手術(shù)野下限的CNs VII/VIII。乙狀竇后段和外側(cè)小腦上段的主要缺點(diǎn)之一是難以處理海綿竇外側(cè)壁和前伸入中窩，這可能需要兩階段手術(shù)。然而，內(nèi)鏡輔助需要不同的手術(shù)設(shè)備和技能，可以克服乙狀竇后入路的一些限制，可以直接看到如梅克爾腔、下斜坡凹陷和中窩等死角。一些作者還認(rèn)為，由于腫瘤的主體低于上位，使用半坐位有助于腫瘤的切除，好轉(zhuǎn)腦部放松，減少靜脈充血和出血。

　　2.顳前入路

　　顳前入路通常是基于額顳開顱術(shù)加上去除眶外側(cè)邊緣或顴骨。顳前開顱術(shù)是根據(jù)病變的延伸進(jìn)行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理, 旨在與關(guān)鍵操作術(shù)野中在剝離海綿竇的側(cè)壁之間建立出手術(shù)術(shù)野。此入路將腫瘤的海綿竇內(nèi)部分(應(yīng)該留下的部分)與硬膜內(nèi)部分(應(yīng)該切除的部分)劃清界限。該方法的其他優(yōu)點(diǎn)是避免了硬膜內(nèi)顳葉牽引和對(duì)來自腦膜中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的基底動(dòng)脈的控制。它較適合于以顱中窩和海綿竇為主的蝶骨棘-海綿竇-巖斜坡腦膜瘤。該手術(shù)入路主要的手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷，以及手術(shù)對(duì)進(jìn)入內(nèi)聽道水平以下的腫瘤難以切除。即使經(jīng)過一些后來的改良，如顳前經(jīng)Mekel腔入路，也無法進(jìn)入下斜坡區(qū)。

　　3.經(jīng)巖骨入路

　　經(jīng)巖骨入路包括前路巖骨切除術(shù)、后路巖骨切除術(shù)或兩者的聯(lián)合。INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的兩位日本專家成員福島孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了巖前入路，在巖斜區(qū)腦膜瘤未向下或向外側(cè)延伸至內(nèi)聽道的情況下，它是一種選擇。聽神經(jīng)/面神經(jīng)(CNs VII/VIII)的控制可通過在IAC與上半規(guī)管之間的耳后三角鉆孔和使用內(nèi)窺鏡來實(shí)現(xiàn)。Adachi等人描述了這一普遍規(guī)律的例外情況，主要是基于對(duì)供血?jiǎng)用}的評(píng)估。Kawase教授等認(rèn)為，與經(jīng)巖后入路相比，巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。然而，該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風(fēng)險(xiǎn)，主要是由巖淺大神經(jīng)裂開、膝狀神經(jīng)節(jié)從膝狀神經(jīng)節(jié)上撕脫或膝狀神經(jīng)節(jié)從后至前牽引引起面神經(jīng)麻痹。

　　此外，由于手術(shù)野較小，硬膜縫合有困難;由于這個(gè)原因，大多數(shù)作者使用自體脂肪進(jìn)行閉合，即使在巖骨尖氣化的情況下腦脊液泄漏率也很低。較后但并非較不重要的是，巖前磨除術(shù)涉及到長(zhǎng)時(shí)間的顳葉收縮，這可能導(dǎo)致顳葉水腫和認(rèn)知障礙。

　　關(guān)于巖后切除術(shù)，在神經(jīng)外科和耳科文獻(xiàn)中根據(jù)顳骨切除量進(jìn)行了不同命名的亞分類?？珊?jiǎn)化為:迷路后、迷路外、經(jīng)耳蝸。AlMeft教授所強(qiáng)調(diào)的這一入路的關(guān)鍵概念是乙狀竇相接處的移位，以便在顳葉下向基底池形成一個(gè)由后至前、由外至內(nèi)、由下至上的手術(shù)通道，還提供了對(duì)病灶下部和顱神經(jīng)VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通過切開橫斷竇(TS)上方、乙狀竇(SS)前方的硬膜切口和上巖竇(SPS)和天幕的切開，可以打開乙狀竇。

　　對(duì)于巖斜區(qū)腦膜瘤，巖后入路常與巖前入路聯(lián)合，也稱為巖骨聯(lián)合入路。巖骨聯(lián)合入路為腫瘤和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)提供了多個(gè)手術(shù)視角，并可通過電凝巖后硬腦膜和天幕使一些主要供血?jiǎng)用}斷流。聯(lián)合巖骨入路的關(guān)鍵步驟之一是切開天幕，對(duì)于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤來說，天幕是硬膜附著的重要組成部分。該手術(shù)通過電凝凝固來自大腦中動(dòng)脈的小腦幕供血器使腫瘤斷流，并打開通向腫瘤的手術(shù)通路。

　　經(jīng)巖骨入路的優(yōu)點(diǎn)是縮短了入路距離，早期斷流，減少了腦牽引需求，以及在切除過程中使用多個(gè)視野的可能性。但這種手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)是技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)，而且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，如肺栓塞或靜脈竇血栓形成和腦脊液瘺。此外，他們還有聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路

　　在過去的幾年中，大量的關(guān)于經(jīng)鼻擴(kuò)大入路(EEA)進(jìn)入巖斜坡區(qū)的解剖研究被發(fā)表出來。這些研究研究了使用EEA進(jìn)入這一復(fù)雜的區(qū)域，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，特別是使用乙狀竇后入路時(shí)。Van Gompel等人研究了內(nèi)鏡下前路巖骨切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)顱前路巖石切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下巖前入路可進(jìn)入的手術(shù)術(shù)野區(qū)域較小。內(nèi)鏡下巖前入路的局限性后來被同組證實(shí)。其他作者指出顱神經(jīng)的位置是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵因素。在的巖斜坡腦膜瘤中，CN VI通常向內(nèi)側(cè)移位，從而使EEA不合適。起源于正中線的斜坡中段腫瘤是少見的，但它們傾向于CN V和CN VI向外側(cè)移位，使它們成為EEA的良好候選。有以下臨床經(jīng)驗(yàn)：EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤很少，Gardner等人較近的一篇文章報(bào)告的腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率較低(18.8%)。

　　分次手術(shù)的理念

　　根據(jù)患者的特點(diǎn)(老年和虛弱患者)、腫瘤大小(即較大或較大的病變)和腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)及侵襲方向(即蝶骨斜坡腦膜瘤)，有人提出了分期手術(shù)策略。一種分期策略包括先入乙狀竇后入路減壓腦干，然后輔以額顳開顱術(shù)，在蝶竇-巖斜坡腦膜瘤的情況下，可能需要進(jìn)行斜突切除術(shù)和視神經(jīng)減壓。幕上入路還可以包括眶顴開顱術(shù)，它提供了更大的手術(shù)視野暴露空間，更低和更廣泛的手術(shù)視角，以及更短的手術(shù)入路距離，盡管這種入路耗時(shí)較多并且有額外的風(fēng)險(xiǎn)。一開始手術(shù)的目的是對(duì)腦干進(jìn)行減壓，腦干的保護(hù)通常是巖斜區(qū)腦膜瘤較關(guān)鍵的部分。二次手術(shù)通常在患者完全康復(fù)后進(jìn)行，主要集中在視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)的減壓和ICA周圍腫瘤的順利切除。在選定的病例中(如老年患者)，如果患者沒有出現(xiàn)殘留腫瘤相關(guān)的癥狀，那么二期手術(shù)可能并不必要。在這些病例中，可以合理地進(jìn)行密切隨訪。另一種分期策略可以是先經(jīng)巖前入路，然后經(jīng)乙狀竇后或遠(yuǎn)外側(cè)入路切除病變的下部，特別是當(dāng)腫瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔時(shí)。

　　較后，分期手術(shù)入路，包括一階段的硬膜外聯(lián)合入路和作為二階段的腫瘤切除，可用于減少與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)(即栓塞、壓瘡)和外科醫(yī)生的疲勞。對(duì)于較大巖斜坡腦膜瘤，分期入路患者的耐受性可能更好。這種分期巖骨聯(lián)合入路的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是先使病變部分?jǐn)嗔?，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致部分壞死和腫瘤軟化，大大加快腫瘤切除時(shí)長(zhǎng)。因此，硬膜內(nèi)期不應(yīng)過度延遲，以避免腫瘤通過側(cè)支血管重建術(shù)和疤痕組織形成。然而，關(guān)于巖斜坡腦膜瘤分期入路的文獻(xiàn)很少，需要進(jìn)一步的研究詳細(xì)闡明該策略在手術(shù)發(fā)病率和腫瘤控制方面的優(yōu)勢(shì)和局限性。

　　選擇合適的手術(shù)入路應(yīng)考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。經(jīng)巖骨入路是很有價(jià)值的，特別是當(dāng)根據(jù)術(shù)前影像特征預(yù)期腫瘤的牢固一致性時(shí)。如果腫瘤具有高均勻T2信號(hào)，且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理，則應(yīng)考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。

　　總結(jié)

　　大/較大巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)是一項(xiàng)挑戰(zhàn)較大的任務(wù)，可以對(duì)患者的生活產(chǎn)生長(zhǎng)期性的影響，涉及到身體、情感、社會(huì)生活和工作活動(dòng)等多個(gè)領(lǐng)域。在這種情況下，患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇主刀醫(yī)生并且詳細(xì)咨詢治療細(xì)節(jié)，是會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)計(jì)的解決方法以及手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量的影響需被重視，病人參與決策過程是好轉(zhuǎn)巖斜區(qū)腦膜瘤護(hù)理的關(guān)鍵因素。對(duì)于自身病情有所疑惑的患者可以選擇咨詢INC國(guó)際專家，還可以在2021年巴特朗菲教授來華期間與其面對(duì)面溝通病情，為自己爭(zhēng)取更大水平的腫瘤切除和更佳預(yù)后。

　　參考文獻(xiàn)：

　　Volker Seifert, Henry W.S. Schroeder, Takanori Fukushima, Sebastien Froelich, et al. Petroclival meningiomas: update of current treatment and consensus by the EANS skull base section. 2021

• 文章標(biāo)題：巖斜區(qū)腦膜瘤四大手術(shù)方式盤點(diǎn)-INC四大國(guó)際教授解讀EANS共識(shí)
• 更新時(shí)間：2021-04-06 16:07:35