少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤占全部膠質(zhì)腫瘤的5%-10%，通常起病于30-60歲，其中低級別腫瘤的發(fā)病年齡比間變性腫瘤更早。盡管少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的臨床病程較長，但幾乎都會縮短患者的生命。少突膠質(zhì)瘤Ⅱ級全切和次全切除術(shù)后差異大嗎？術(shù)后如何輔助治療？

　?、蚣壞[瘤全切

　　●觀察的依據(jù)–對于大多數(shù)IDH突變伴1p/19q共缺失型Ⅱ級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤全切或近全切的患者，建議在初次手術(shù)后采取“等待觀察”的方法。與低級別星形細(xì)胞瘤相比，這類腫瘤的年增長速率較慢，一些患者可能多年都無需進(jìn)一步治療。手術(shù)無法治愈，可以預(yù)期這些患者較終會在病情進(jìn)展時需要額外治療。在這種情況下，推遲放療對總生存(overall survival, OS)并無不利影響，還能推遲治療的潛在毒性。如果患者不愿接受觀察法的不確定性，則可選擇術(shù)后立即治療，不過這種方法的短期毒性更大。

　　值得注意的是，通常將年齡較大(如＞40歲)和存在神經(jīng)功能障礙作為立即行進(jìn)一步治療的支持依據(jù)，但這些都是預(yù)后因素，從未在前瞻性試驗中檢驗過以明確哪些患者可能獲益于早期治療，對于遺傳學(xué)一致的腫瘤。但是，由于關(guān)于放療單用或聯(lián)合丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿(procarbazine, lomustine, and vincristine, PCV)方案治療高危低級別膠質(zhì)瘤的放射治療腫瘤協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)9803試驗中，界定風(fēng)險的納入標(biāo)準(zhǔn)之一就是年齡＞40歲，所以一些專家(包括NCCN共識指南)也采用此標(biāo)準(zhǔn)，以選擇進(jìn)行術(shù)后立即治療的患者。

　?、蚣壣偻荒z質(zhì)細(xì)胞瘤在全切后未治療的自然病程基本是從早期研究得知的，這些研究混合納入了IDH狀態(tài)未知的少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤和星形細(xì)胞腫瘤。一項前瞻性研究中，111例＜40歲的低級別膠質(zhì)瘤患者基于外科評估認(rèn)為實現(xiàn)了全切，2年和5年OS分別為99%和93%。組織學(xué)示純少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、殘留病灶<1cm且術(shù)前腫瘤<4cm的患者，2年和5年無進(jìn)展生存率(progression-free survival, PFS)分別為全切和70%。小型回顧性研究中，經(jīng)分子學(xué)確診IDH突變伴1p/19q共缺失型Ⅱ級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者在全切后采取觀察，生存率與上述相近。

　　●監(jiān)測間隔–監(jiān)測通常包括術(shù)后1-2年每3-6個月做1次增強(qiáng)MRI，之后每6個月1次、持續(xù)數(shù)年，然后只要沒有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)則每年1次。

　　少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤傾向于在切除腔的邊緣局部復(fù)發(fā)，解讀逐漸出現(xiàn)的微小改變可能困難。獲得新的MRI影像后，務(wù)必用可獲得的較早術(shù)后影像作為較相關(guān)的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。有時醫(yī)生可能需要幾年時間才能肯定地確認(rèn)，非增強(qiáng)T2/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)信號的微小改變或增加是明確進(jìn)展，提示腫瘤復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)微小改變不表明需立即進(jìn)一步治療，特別是對于生長緩慢的病變，確定進(jìn)一步治療的正確時機(jī)可能很困難。

　　●病情進(jìn)展時的治療–初次切除后采取觀察的患者若腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展，其治療方案需個體化制定。治療決策要考慮的因素包括：兩次MRI對比的變化速率，腫瘤總體積，腫瘤在腦中的位置和可切除性，患者對進(jìn)一步手術(shù)的意愿，有無對比增強(qiáng)，以及進(jìn)展腫瘤的組織病理學(xué)分級。

　　其中一些較常見的情況如下：

　　•對于復(fù)發(fā)腫瘤體積相對較小且影像學(xué)未見增強(qiáng)的患者，或者不符合進(jìn)一步手術(shù)的條件或不希望進(jìn)一步手術(shù)的患者，我們通常進(jìn)行放療加化療，按照Ⅱ級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案治療。

　　•對于復(fù)發(fā)腫瘤體大或迅速進(jìn)展的患者，通常需再次手術(shù)切除以減瘤、確診和分級，是無病間期較長的患者和在完全分子分型之前確診腫瘤的患者。然而，在用分子學(xué)技術(shù)將腫瘤完全分類的時代，可能不太需要組織學(xué)確認(rèn)腫瘤級別，因為區(qū)分Ⅱ級和Ⅲ級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的治療和預(yù)后意義已變得不太重要。

　　•對于大多數(shù)接受了再次切除的IDH突變伴1p/19q共缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，術(shù)后治療包括放療和化療，與下述新診斷患者相同。偶有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者在全切后，選擇再次隨診觀察一段時間，之后再進(jìn)一步治療。

　?、蚣壞[瘤次全切除

　　IDH突變伴1p/19q共缺失型Ⅱ級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤在接受較大限度順利切除后若存在殘瘤或癥狀，則大多數(shù)患者宜術(shù)后立即治療。不過，對于其中一些希望推遲治療的患者，例如較年輕成人(如<40歲)，除控制良好的癲癇外沒有腫瘤所致其他癥狀，則可觀察一段時間。

　　若決定進(jìn)一步治療，大多數(shù)患者的治療方案應(yīng)包括放療加化療，這是基于RTOG 9802試驗的長期隨訪數(shù)據(jù)，以及下述Ⅲ級間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中的相似數(shù)據(jù)。具體化療方案(即PCV還是替莫唑胺)應(yīng)個體化選擇。

　　患者的腫瘤大或者有多個病灶時例外，此時可能先優(yōu)選單純化療的方案，以避免或推遲照射野較大的放療。

　　對低級別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤進(jìn)行放療加化療的支持證據(jù)來自RTOG 9802試驗，其納入251例幕上低級別膠質(zhì)瘤患者，隨機(jī)分至術(shù)后放療(總劑量54Gy，分30次給予)聯(lián)合或不聯(lián)合6個周期的PCV輔助化療。符合入組條件的患者年齡介于18-39歲、接受了次全切除或活檢，或者年齡≥40歲并接受了任何程度的手術(shù)切除?；颊呷后w包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合型星形細(xì)胞瘤/少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，分別占26%、42%和32%。隨機(jī)化時按照年齡、有無增強(qiáng)及組織學(xué)(以星形細(xì)胞還是少突膠質(zhì)細(xì)胞為主)進(jìn)行了分層。

　　該研究一次發(fā)表時，存活患者的隨訪中位時間為5.9年，結(jié)果顯示，放療＋化療組有生存期延長的趨勢(5年OS：72% vs 63%，HR 0.72，95%CI 0.47-1.10)。更新數(shù)據(jù)時，隨訪中位時間為11.9年，此時差異變得，放療后＋PCV化療相較單純放療延長了生存期(中位OS：13.3年 vs 7.8年，HR 0.59，P=0.03)。單純放療組3級和4級血液學(xué)毒性的發(fā)生率分別為8%和3%，而放療＋PCV化療組為51%和15%；沒有出現(xiàn)治療相關(guān)死亡，也無繼發(fā)性白血病病例。

　　PCV化療帶來的生存好轉(zhuǎn)見于全部組織學(xué)亞型，但在組織學(xué)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中程度較大(n=101，HR 0.43，95%CI 0.23-0.82)。對RTOG 9802試驗42%的入組患者進(jìn)行事后分子學(xué)分析，結(jié)果顯示，分子學(xué)確診IDH突變伴1p/19q共缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的患者生存明顯好轉(zhuǎn)(HR 0.21，P=0.029)。

　　目前尚不明確替莫唑胺是否與PCV方案效果相同，尚無試驗在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中比較這兩種方案。兩種方案均對少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和其他類型彌漫性膠質(zhì)瘤合適，但目前只有PCV方案獲隨機(jī)試驗證實可好轉(zhuǎn)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者的生存情況。不過，替莫唑胺有幾點優(yōu)于PCV，如易于給藥、患者耐受性更佳、在某些地區(qū)更易獲得，其他類型膠質(zhì)瘤的間接證據(jù)支持其與放療聯(lián)用的效果。

• 文章標(biāo)題：少突膠質(zhì)瘤Ⅱ級治療和預(yù)后分析
• 更新時間：2021-03-12 23:37:04