39歲男士，在足球比賽中頭部輕微外傷后，患者于3個月前開始出現(xiàn)臨床癥狀，輕度復(fù)視，于是進一步的診斷檢查。

　　診斷：右側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤，壓迫右側(cè)中腦WHO 4級，MGMT甲基化的WHO膠質(zhì)母細胞瘤IV級。

　　入院時神經(jīng)系統(tǒng)情況：患者保持清醒，定位、定向好。沒有視野缺陷，沒有感覺運動缺陷。反射是對稱的，雙向正常。

　　主刀醫(yī)生：INC國際神經(jīng)外科顧問團之德國Helmut Bertalanffy教授（巴特朗菲）及其手術(shù)團隊

　　手術(shù)時間地點：2018年，德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所

　　術(shù)前評價：MRI圖像顯示直徑約4.5 x 5 cm的腫瘤，占據(jù)整個右丘腦區(qū)域，一直延伸到門孔洞，一直延伸到中腦。腫瘤到達后棒和三腦室的表面。鑒于這種擴展，令人驚訝的是患者具有相對較低的神經(jīng)功能缺損，特別是僅存在較小的潛在左偏癱，否則沒有進一步的神經(jīng)功能缺損。術(shù)前具有纖維追蹤的擴散張量序列顯示皮質(zhì)脊髓束位于腫瘤的側(cè)面和前方，并且實際上不受其影響，這也解釋了輕微的臨床癥狀?，F(xiàn)在計劃在位置允許的范圍內(nèi)切除腫瘤，而不會增加患者的風(fēng)險。在幾種可行的手術(shù)入路中，現(xiàn)在優(yōu)選額葉半球間入路，以便能夠盡早識別和保護前庭-Monro孔區(qū)域。

丘腦膠質(zhì)瘤

　　手術(shù)過程：

　　1.電生理監(jiān)測（兩側(cè)為SEP和MEP），

　　2.右側(cè)額葉旁開顱術(shù)和通過額葉縱裂經(jīng)胼胝體入路,腫瘤大部分切除。

　　3.手術(shù)順利，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。

術(shù)后病理：彌散性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M突變型，WHO 4級

　　術(shù)后過程：

　　1.手術(shù)后，患者被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房，并在同一天拔管，較初沒有顯示神經(jīng)功能缺損。

　　2.術(shù)后2天CT顯示正常。

　　3.患者在重癥監(jiān)護室對患者進行了24小時的神經(jīng)科監(jiān)測，并在術(shù)后2天將其轉(zhuǎn)移到普通病房。

　　4.左側(cè)輕微偏癱，伴有細致的運動障礙和精神運動改變。

　　5.另一項術(shù)后腦部CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)新的病理發(fā)現(xiàn)的跡象；已知殘留腫瘤位于丘腦中腦和丘腦外側(cè)部分靠近內(nèi)囊。

　　6.患者體位性低血壓。我們建議早晨從床上逐漸活動。

　　7.正常傷口愈合。針跡已被刪除。

　　出院情況：患者保持清醒，警覺并適應(yīng)全部素質(zhì)。沒有顱神經(jīng)缺損；沒有視野缺陷。殘余的細致運動協(xié)調(diào)障礙以及左下肢輕度偏癱4級。

　　出院用藥：氫化可的松10毫克，1–½–0；地塞米松4毫克，1–1–1口服，每天減少2 mg；泮托拉唑40，1–0–0

　　出院醫(yī)囑：

　　1.建議在手術(shù)后的6至8周內(nèi)進行身心休息，功能鍛煉。

　　2.經(jīng)過醫(yī)院腫瘤治療委員會中討論了該病例，這種類型的膠質(zhì)母細胞瘤應(yīng)根據(jù)Stupp方案通過放療和化療聯(lián)合治療?；颊吆退募胰讼Ｍ跐h諾威接受這種輔助治療。

　　3.建議在終止地塞米松治療后，進行ACTH測試以檢查基礎(chǔ)可的松水平，目前已經(jīng)開始使用氫化可的松的初始劑量作為預(yù)防繼發(fā)性腎上腺功能不全的預(yù)防措施。

　　病例解析：在該病例中，因為腫瘤較大且靠近神經(jīng)傳導(dǎo)束，故腫瘤難以全切，患者經(jīng)腫瘤大部分切除后，立即緩解了占位壓迫效應(yīng)及對神經(jīng)功能的進一步損傷，術(shù)后輔助放化療，可以獲得較佳的生存期獲益。

       神經(jīng)膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)較常見的惡性腫瘤，具有高復(fù)發(fā)、高侵襲、高損害等惡性生物學(xué)行為。手術(shù)、放療和藥物治療現(xiàn)為惡性膠質(zhì)瘤的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。研究顯示，不同發(fā)病部位的膠質(zhì)瘤經(jīng)手術(shù)治療后，患者生存時間和生存質(zhì)量存在較大差異。成人丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療是神經(jīng)腫瘤外科治療領(lǐng)域探討的難點問題之一。近日，中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤委員會、中國抗癌協(xié)會腦膠質(zhì)瘤委員會、中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組組織專家合作編寫并發(fā)布了《成人丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療中國專家共識》，該共識作為國內(nèi)膠質(zhì)瘤領(lǐng)域根據(jù)發(fā)病部位進行編寫的專家共識，內(nèi)容上涉及丘腦膠質(zhì)瘤的診斷、手術(shù)治療、預(yù)后、復(fù)發(fā)處理等多個方面。本文就共識的幾個關(guān)鍵問題進行解讀，為臨床決策提供參考。

 

　　丘腦膠質(zhì)瘤外科治療歷史與現(xiàn)狀

 

　　丘腦膠質(zhì)瘤的外科治療理念是伴隨影像技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展及成熟的，由19世紀后期觀察/認識開始，逐步轉(zhuǎn)為外減壓、內(nèi)減壓、活檢/部分切除、較大范圍切除，較終形成現(xiàn)在順利范圍內(nèi)較大化切除（多個一致性Ⅲ級證據(jù)）這樣的手術(shù)理念。

 

　　丘腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷需要強調(diào)臨床表現(xiàn)與MRI影像多模態(tài)結(jié)合。MRI通過T1WI、T2WI、FLAIR、T1WI加權(quán)增強掃描經(jīng)聯(lián)合DWI、DTI、MRS、PWI等多種MRI技術(shù)融合后的多模態(tài)MRI能夠較為準(zhǔn)確地對丘腦膠質(zhì)瘤進行診斷與鑒別診斷。主要關(guān)注的是，共識中指出MRI多模態(tài)對診斷丘腦膠質(zhì)瘤具有重要臨床意義，一經(jīng)影像診斷丘腦膠質(zhì)瘤并且有臨床癥狀的患者，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療，對于沒有臨床癥狀且體小無占位效應(yīng)的丘腦膠質(zhì)瘤，可在嚴密關(guān)注下長期隨訪。

 

　　丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)相關(guān)問題與原則

 

　　丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)入路的選擇應(yīng)該取決于腫瘤本身的特點,包括腫瘤的起源部位、生長方向、形態(tài)、大小等個性化設(shè)計，應(yīng)該強調(diào)術(shù)前多模態(tài)MRI影像結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗，個體化設(shè)計丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略和手術(shù)入路，根據(jù)文獻報道，前方入路和側(cè)方入路對于丘腦患者預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。本共識明確提出手術(shù)切除策略應(yīng)該遵循較大水平順利化切除的原則，并充分運用術(shù)中輔助技術(shù)，特別是術(shù)中實時超聲（多個一致性Ⅲ級證據(jù)）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的體感誘發(fā)電位技術(shù)（SEP）、經(jīng)顱運動誘發(fā)電位（TcMEP）和皮層下直接電刺激（SCS）的多模式監(jiān)測技術(shù)（Ⅱ級證據(jù)，多個一致性Ⅲ級證據(jù)）來輔助切除丘腦膠質(zhì)瘤。

 

　　展望

 

　　成人丘腦膠質(zhì)瘤目前總體中位生存期僅為11.5~17個月，報道術(shù)后腦積水發(fā)生率較高（10.8%~12.1%）；術(shù)后致殘率為0%~81%；術(shù)后全切率為0%~91%，相較于其他部位膠質(zhì)瘤手術(shù)治療，丘腦膠質(zhì)瘤的外科治療各項療效指標(biāo)均具有很大提高空間。7T MRI逐步運用于臨床研究后，能夠讓術(shù)者對丘腦內(nèi)部核團及周圍毗鄰重要白質(zhì)纖維具有更深認識，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)則具有更好的視野優(yōu)勢，雙鏡聯(lián)合或全內(nèi)鏡下可能出現(xiàn)手術(shù)入路。這兩項技術(shù)未來可能會對丘腦膠質(zhì)瘤的外科手術(shù)治療帶來深刻的影響。