他是一名53歲的男性患者，曾在7年前因右側(cè)梅克爾腔（right Meckel's cave）腦膜瘤接受了手術(shù)治療，術(shù)后便出現(xiàn)了V1–V2區(qū)域感覺減退的癥狀。而今，由于嚴(yán)重的三叉神經(jīng)V1、V2和V3分布區(qū)域感覺減退和疼痛，他選擇前來法國(guó)巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院，向享譽(yù)國(guó)際的神經(jīng)外科大咖Sebastien Froelich教授（福教授）求診。

　　該患者的磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果顯示，原先的腦膜瘤已經(jīng)復(fù)發(fā)，并且腫瘤體積增大，其生長(zhǎng)范圍已經(jīng)擴(kuò)展至多個(gè)關(guān)鍵區(qū)域。具體而言，腫瘤復(fù)發(fā)部分侵入了海綿竇（cavernous sinus，CS），這個(gè)結(jié)構(gòu)周圍有許多關(guān)鍵的神經(jīng)和血管；同時(shí)，腫瘤還延伸至后顱窩（the posterior fossa，PF），這是一個(gè)包含腦干和小腦的重要區(qū)域；此外，腫瘤還擴(kuò)展到了蝶竇（sphenoid sinus，SS）、翼腭窩（pterygopalatine fossae，PPF）以及顳下窩（infratemporal fossa，ITF）。這些區(qū)域的受累不僅加劇了患者的臨床癥狀，也為手術(shù)治療帶來了額外的挑戰(zhàn)。

　　患者術(shù)前影像。（A）術(shù)前軸位T1加權(quán)釓增強(qiáng)磁共振成像（MRI），顯示腦膜瘤延伸至后顱窩（PF）、海綿竇（CS）、眼眶和蝶竇（SS）。（B）腫瘤延伸至中顱窩、翼腭窩（PPF）和顳下窩（ITF）。（C）術(shù)前軸位計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示蝶骨大翼侵蝕和蝶竇（SS）受累。

　　患者術(shù)后影像。（D，E）術(shù)后增強(qiáng)MR顯示腫瘤全切。（F）術(shù)后軸位CT掃描顯示用于閉合的自體脂肪移植。

　　在顱內(nèi)腫瘤的大家族中，腦膜瘤以其高發(fā)生率穩(wěn)居前列。這種腫瘤的特點(diǎn)是，它們幾乎可以在硬腦膜的任何角落生根發(fā)芽，其中尤以靜脈竇附近的大腦凸面、顱底和后顱窩為常見的生長(zhǎng)地，盡管相對(duì)罕見，但腦膜瘤偶爾也會(huì)在腦室內(nèi)部“落戶”。

　　大多數(shù)腦膜瘤是良性的，但它們可以表現(xiàn)有從I級(jí)到III級(jí)（間變性/惡性）的不同程度的去分化（dedifferentiation），并與不同的結(jié)果相關(guān)。對(duì)于低級(jí)別無癥狀腦膜瘤，放射影像監(jiān)測(cè)是一種合適的策略，而在其他情況下，則通常采取外科手術(shù)以實(shí)現(xiàn)完全切除。然而，腫瘤的位置影響手術(shù)根治性，在腦組織受侵襲或血管受累的情況下，根治性可能受到限制，完全切除的難度和術(shù)后的高復(fù)發(fā)率也正是腦膜瘤手術(shù)治療的難點(diǎn)所在。

　　在腫瘤切除后，用補(bǔ)片（patch）代替硬腦膜。在可能代表復(fù)發(fā)部位的骨受累的情況下，這些部位必須被切除。切除范圍采用Simpson分級(jí)，分為5個(gè)等級(jí)：

　　1完全切除，伴硬腦膜和骨切除

　　2大體全切除伴硬腦膜凝固

　　3肉眼切除，不伴硬腦膜切除或凝固

　　4次全切除

　　5活檢

　　在大體全切除后，I級(jí)腦膜瘤的五年復(fù)發(fā)率為7-23%，II級(jí)為50-55%，III級(jí)為72-78%。當(dāng)腦膜瘤的位置限制了根治性的手術(shù)方法時(shí)，通常會(huì)存在殘余病變，進(jìn)而使得患者面臨較高的腦膜瘤復(fù)發(fā)可能性。特別是巖斜腦膜瘤、鐮旁腦膜瘤和枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，因其位置關(guān)鍵，暴露難度大，且緊鄰腦干，可能會(huì)影響到幾乎全部的顱神經(jīng)，還與腦底池中重要的血管及穿支的關(guān)系密切，對(duì)主刀的神經(jīng)外科醫(yī)生的專業(yè)要求非常高。

　　面對(duì)這樣一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)的手術(shù)，福教授將如何應(yīng)對(duì)？

　　這位在復(fù)雜顱底手術(shù)領(lǐng)域享有盛譽(yù)的國(guó)際大咖，運(yùn)用他所精通的神經(jīng)外科顯微鏡與內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”技術(shù)，成功地為這位患者解除了病痛。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授（福教授）在他的論文中，詳細(xì)地記載了對(duì)于這起復(fù)雜病例的手術(shù)流程，包括患者既往病史、手術(shù)入路的選擇、術(shù)中詳細(xì)步驟以及術(shù)后患者的恢復(fù)情況等。在論文中附帶的手術(shù)紀(jì)實(shí)視頻中，福教授闡述了對(duì)相關(guān)解剖知識(shí)的熟練掌握的必要性，以及如何通過微外科技術(shù)和內(nèi)鏡輔助技術(shù)的結(jié)合來獲得更好的手術(shù)效果，從而處理這種位于顱底的難治性腦膜瘤。

　　發(fā)表于SCIE期刊《Journal of Neurological Surgery Part B-Skull Base》（神經(jīng)外科雜志B輯：顱底）的論文：《Endoscopic-Assisted Microsurgical Resection of Right Recurrent Meckel's Cave Meningioma Extended to Cavernous Sinus》（內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除累及海綿竇的右側(cè)復(fù)發(fā)性Meckel腔腦膜瘤）

　　擴(kuò)展翼點(diǎn)入路和中顱窩鉆孔內(nèi)鏡輔助技術(shù)：

　　手術(shù)方法選擇的關(guān)鍵點(diǎn)——

　　之前的右額顳開顱術(shù)

　　SOF的開放和眼眶側(cè)壁的切除

　　剝除海綿竇外側(cè)壁

　　鉆取前內(nèi)側(cè)(V1-V2)和前外側(cè)(V2-V3)三角

　　翼腭窩和下窩暴露

　　蝶竇的開放

　　顯微鏡和內(nèi)窺鏡輔助腫瘤切除術(shù)

　　福教授手術(shù)入路解剖研究

　　在該手術(shù)中，福教授采用了之前的右額顳入路。他對(duì)眼眶側(cè)壁、中顱窩底和前顳底進(jìn)行鉆孔以暴露眼眶、翼腭窩（PPF）和顳下窩（ITF）。接著，他打開了卵圓孔（FO）、圓孔（FR）和眶上裂（SOF），切開了腦膜眶帶并抬高了海綿竇側(cè)壁。開放了眶下裂，并將腫瘤從顳下窩、翼腭窩和眼眶中移除。從上方進(jìn)入梅克爾腔后，從后顱窩中取出腫瘤。通過顯微手術(shù)切除腫瘤后，他使用45度內(nèi)鏡移除了殘留腫瘤和蝶竇內(nèi)的黏膜，用自體脂肪和纖維蛋白膠加強(qiáng)了顱骨膜的防水硬腦膜閉合。

（A）剝離海綿竇側(cè)壁，顯示顱神經(jīng)（CN）III、IV和V1進(jìn)入眶上裂（SOF）以及V2、V3。位于V3后方的中腦膜動(dòng)脈（MMA）從棘孔（foramen spinosum）穿出。

（B）暴露V1和V2之間的前內(nèi)側(cè)三角區(qū)，以及鉆開顳骨巖部尖，顯露顳骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）。移除了梅克爾腔的頂壁。

（C）鉆開V1–V2之間的前內(nèi)側(cè)三角區(qū)后，顯露蝶竇（SS/蝶竇）。

（D）在鉆開前外側(cè)三角區(qū)（V2–V3）并打開圓孔（FR）、卵圓孔（FO）后，最終暴露完成。翼腭窩（PPF）和上頜神經(jīng)全程得以暴露，直至其到達(dá)眶下溝。

術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除?；颊哂覀?cè)角膜炎在10天內(nèi)消退，V3感覺減退在2個(gè)月后改善。

　　福教授談及顯微鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合使用

　　在顱底手術(shù)中，我認(rèn)為多數(shù)病例都適合這種方法。

　　顱底手術(shù)的目標(biāo)是到達(dá)顱底深的區(qū)域。為此，有兩種選擇，一種是可以創(chuàng)建一個(gè)大的手術(shù)通道，但是這些大的手術(shù)通道對(duì)患者來說并無益處，因?yàn)楸┞读烁嗟慕Y(jié)構(gòu)，使之面臨風(fēng)險(xiǎn)。

　　另外的方法則是嘗試縮小入路通道的范圍，但為了在內(nèi)部仍然擁有良好的視野，內(nèi)鏡便是增強(qiáng)手術(shù)視野一大利器。所以在我所做的多數(shù)手術(shù)病例中，手術(shù)一開始就準(zhǔn)備好了內(nèi)鏡，可以用來觀察拐角處，那些開顱手術(shù)中不能直接暴露的結(jié)構(gòu)。

　　因此對(duì)顱底手術(shù)來說，“雙鏡聯(lián)合”是組合。當(dāng)在很深的區(qū)域操作時(shí)，內(nèi)鏡是顱底手術(shù)中必備的工具，它的用途是讓深部的結(jié)構(gòu)可視化并且進(jìn)行操作，從而讓我們?cè)诓僮鬟^程中減少對(duì)從手術(shù)入口到病灶之間的解剖結(jié)構(gòu)的損害。

手術(shù)中使用到了顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡兩種工具的福教授

福洛里希教授

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席

　　法國(guó)巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席（2013年至今）

　　巴黎狄德羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2011年至今）

　　斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2008年-2011年）

　　歐洲顱底學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)成員

　　法國(guó)斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　臺(tái)灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　福洛里希教授是國(guó)際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。早在2011年，福洛里希教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在世界神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)具有創(chuàng)新性。而后，福洛里希教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又提出了具有重要意義的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子”手法，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗耍芎玫亟鉀Q了手術(shù)過程中存在的配合問題，由此提高了手術(shù)效果和準(zhǔn)確度。

　　福洛里希教授對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對(duì)于顱底脊索瘤的治療、對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

　　參考資料：

　　Malhotra A,Tu L,Kalra VB,Wu X,Mian A,Mangla R,Michaelides E,Sanelli P,Gandhi D.Neuroimaging of Meckel's cave in normal and disease conditions.Insights Imaging.2018 Aug;9(4):499-510.doi:10.1007/s13244-018-0604-7.Epub 2018 Apr 18.PMID:29671218;PMCID:PMC6108963.

　　Maggio I,Franceschi E,Tosoni A,Nunno VD,Gatto L,Lodi R,Brandes AA.Meningioma:not always a benign tumor.A review of advances in the treatment of meningiomas.CNS Oncol.2021 Jun 1;10(2):CNS72.doi:10.2217/cns-2021-0003.Epub 2021 May 21.PMID:34015955;PMCID:PMC8162186.

　　INC國(guó)際教授專訪——對(duì)話國(guó)際神外內(nèi)鏡+顯微鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授福洛里希教授http://www.incsg.com/xueshuhuodong/3513.html

　　注：以上案例供學(xué)術(shù)交流，不作為個(gè)別患者的醫(yī)學(xué)診療意見。

• 文章標(biāo)題：“雙鏡聯(lián)合、手術(shù)非凡”INC國(guó)際教授福洛里希全切前-中-后顱窩腦膜瘤實(shí)例
• 更新時(shí)間：2024-12-05 16:51:34