對(duì)于那些戴著厚重的眼鏡、近視度數(shù)很高的朋友來(lái)說(shuō)，他們可能會(huì)注意到自己的眼睛有些凸出。這是因?yàn)檠劬?nèi)部的結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致眼軸變長(zhǎng)了。不過(guò)，這種“眼球外凸”的情況，也可能是身體發(fā)出的“紅色警報(bào)”，告訴你需要提高警惕。很多人可能會(huì)想到甲亢，但除此之外，還有一些其他可能的病因，比如海綿竇的炎癥，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF），和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤等腫瘤在眼眶內(nèi)造成的壓迫。這些都是需要關(guān)注的問(wèn)題。下文將介紹是一位因蝶眶腦膜瘤而繼發(fā)眼球突出的病例，在全切腫瘤后，他的癥狀得到了好轉(zhuǎn)。

　　簡(jiǎn)要病史

　　41歲男性，開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)眼球突出，最初癥狀輕微，未引起重視。近期癥狀加重，眼球逐漸向外突出，伴有視力下降和右眼周?chē)拟g痛。患者并未出現(xiàn)明顯的頭痛或復(fù)視，但有輕微的眼球活動(dòng)受限。近期MR檢查明確蝶眶腦膜瘤，腫瘤已侵襲到前床突及蝶竇，導(dǎo)致癥狀加重。

圖1A-D：術(shù)前MR顯示蝶眶區(qū)腫瘤占位，增強(qiáng)均勻病灶，浸潤(rùn)延伸至翼腭窩（黃色箭頭）。

　　福教授手術(shù)步驟

　　為該患者進(jìn)行手術(shù)治療的是INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授（福教授）。福教授采用了他所擅長(zhǎng)的顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”技術(shù)，成功地對(duì)腫瘤進(jìn)行了手術(shù)切除。

　　福教授經(jīng)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，剝離海綿竇側(cè)壁后，行硬膜外前床突磨除術(shù)。切除硬膜內(nèi)腫瘤、侵襲硬腦膜及眶周的腫瘤。使用腦膜補(bǔ)片對(duì)硬腦膜缺損進(jìn)行水密封閉，然后暴露圓孔（FR）、翼腭窩（PPF），發(fā)現(xiàn)腫瘤沿V2神經(jīng)鞘播散生長(zhǎng)，磨除上頜竇（MaxS）部分壁后，打開(kāi)蝶竇（SphS）。

　　相關(guān)專(zhuān)業(yè)詞縮寫(xiě)：

　　superior orbital fissure(SOF)眶上裂

　　pterygopalatine fossa(PPF)翼腭窩

　　maxillary(V2)上頜神經(jīng)

　　anteromedial triangle(AMT)中顱窩前內(nèi)側(cè)三角

　　orbitopterygopalatine corridor(OPC)

　　sphenoid sinus(SphS)蝶竇

SOF、PPF和V2暴露，注意保護(hù)神經(jīng)血管，識(shí)別和定位腫瘤。

在V2和SOF之間可見(jiàn)上頜骨(MS)，PPF移位。

蝶竇可見(jiàn)腫瘤，進(jìn)行充分暴露，并切除腦膜瘤。暴露眶翼腭走廊（OPC），通過(guò)上頜竇上方的眶上裂（SOF）切開(kāi)PPF后部，并將PPF內(nèi)容物轉(zhuǎn)位至下方。取出眶壁，將眶內(nèi)容物抬高，在眶下裂（IOF）內(nèi)側(cè)鉆孔磨骨，進(jìn)入蝶竇，完成蝶竇腫瘤的鏡下全切。

內(nèi)鏡下術(shù)中視圖顯示前內(nèi)側(cè)三角（AMT）和OPC增大。使用30°角的內(nèi)窺鏡檢查蝶竇內(nèi)是否存有殘留的任何腫瘤。

SphS蝶竇的內(nèi)鏡視圖。使用顳肌封閉蝶竇SphS，并用明膠海綿和纖維蛋白膠封閉。

　　術(shù)后組織病理學(xué)：I級(jí)腦膜上皮型腦膜瘤。

　　術(shù)后臨床情況：眼球突出癥狀立即好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)好，病程平穩(wěn)。術(shù)后V2神經(jīng)功能包括角膜感覺(jué)正常，無(wú)干眼、流淚異常等癥狀，按期拆線出院。

　　術(shù)后影像復(fù)查

E-H:術(shù)后軸位MR圖像顯示腫瘤完全切除。

　　案例解析

　　蝶眶腦膜瘤分型如何？

　　蝶眶腦膜瘤（Spheno-Orbital Meningioma，簡(jiǎn)稱(chēng)SOM）是一種罕見(jiàn)的中樞顱內(nèi)腫瘤，它起源于蝶翼硬膜，可特征性地通過(guò)骨的骨質(zhì)增生（常見(jiàn)于蝶骨的骨質(zhì)增生）和軟組織侵襲延伸至眼眶及其周?chē)纳窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)，局部侵襲床突、海綿竇、眶尖、眼直肌和眶周。大約15-20%的腦膜瘤起源于蝶骨嵴，其中一半位于蝶骨的中外側(cè)。蝶骨嵴腦膜瘤可以分為三類(lèi)：

　　1）起源于前床突和蝶骨嵴內(nèi)側(cè)三分之一的腦膜瘤

　　2）起源于中和外側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤

　　3）蝶骨嵴斑塊狀腦膜瘤或蝶眶腦膜瘤（spheno-orbital meningiomas，SOM）

　　參考資料：Pirotte,B.J.M.,Brotchi,J.(2009).Lateral and Middle Sphenoid Wing Meningiomas.In:Lee,J.H.(eds)Meningiomas.Springer,London.

　　蝶眶腦膜瘤為何引起眼球外凸？

　　蝶眶腦膜瘤通常伴隨著明顯的蝶骨嵴、前床突和眶壁的增生。該類(lèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)和預(yù)后主要受到骨質(zhì)侵襲程度的影響。當(dāng)?shù)轻瞻l(fā)生增生時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致眼球突出、眼眶疼痛、視力模糊、復(fù)視或視野受限等癥狀。此外，若蝶骨嵴外側(cè)或靠近顱頂?shù)墓琴|(zhì)增生，可能會(huì)形成頭部腫塊，從而影響患者的容貌。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)蝶眶腦膜瘤的癥狀時(shí)，他們常會(huì)表現(xiàn)出眼球突出、視力損害和眼肌輕癱這一典型三聯(lián)征中的一個(gè)或所有癥狀。

　　1）眼球突出是常見(jiàn)的臨床體征，這可能是由于眶壁骨質(zhì)增生、眶內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)或眶上裂（superior orbital fissure，簡(jiǎn)稱(chēng)SOF）處硬腦膜的浸潤(rùn)，導(dǎo)致靜脈回流減少，進(jìn)而引起靜脈淤滯所致。

　　2）視力下降往往與腫瘤對(duì)視神經(jīng)的壓迫有關(guān)，無(wú)論是位于眶尖（OA）或視神經(jīng)管（OC）區(qū)域，還是由于OC壁內(nèi)的骨質(zhì)增生?？魞?nèi)空間常因骨質(zhì)增生和腫瘤侵犯而變得狹窄，這種壓迫可能會(huì)迅速引發(fā)視覺(jué)癥狀，并且如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致永久性的視力喪失。

　　蝶眶腦膜瘤的手術(shù)難點(diǎn)有哪些？

　　蝶眶腦膜瘤手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，存在多個(gè)難點(diǎn)，主要是由于腫瘤的解剖位置和周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。蝶眶腦膜瘤手術(shù)的難點(diǎn)主要集中在如何有效切除腫瘤的同時(shí)，保護(hù)周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這種手術(shù)需要精湛的技術(shù)和團(tuán)隊(duì)合作，尤其是在處理與視神經(jīng)、海綿竇及顱底血管的復(fù)雜關(guān)系時(shí)，難度極大，以下是手術(shù)中的主要難點(diǎn)：

　　1.復(fù)雜的解剖位置：蝶眶腦膜瘤位于蝶骨和眼眶區(qū)域，周?chē)性S多重要的結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)、眼外肌、眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和大腦底部的其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)。如果腫瘤巨大，腫瘤與這些重要結(jié)構(gòu)緊密接觸或包繞，使得手術(shù)操作的安全性和精確性要求非常高，稍有不慎可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如視力喪失、眼球活動(dòng)障礙、腦損傷等。

　　2.視神經(jīng)的保護(hù)：腫瘤常壓迫視神經(jīng)或直接侵入視神經(jīng)鞘，導(dǎo)致視力下降或視神經(jīng)萎縮。手術(shù)過(guò)程中，如何在切除腫瘤的同時(shí)有效保護(hù)視神經(jīng)，避免進(jìn)一步損傷是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。任何不當(dāng)?shù)牟僮鞫伎赡軐?dǎo)致不可逆的視力喪失。

　　3.骨質(zhì)病變的處理：蝶眶腦膜瘤常伴有眼眶或蝶骨的骨質(zhì)增生或侵蝕，這給手術(shù)切除帶來(lái)了額外的難度。特別是在腫瘤侵蝕骨骼時(shí)，如何徹底切除病變組織并修復(fù)骨缺損是手術(shù)的一大難點(diǎn)。

　　4.腫瘤與海綿竇的關(guān)系：蝶眶腦膜瘤有時(shí)會(huì)侵及海綿竇區(qū)域，而海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和多條腦神經(jīng)。腫瘤在此區(qū)域的切除非常復(fù)雜，因?yàn)楹＞d竇是血管密集的部位，手術(shù)過(guò)程中易發(fā)生大出血，且稍有不慎可能損傷重要神經(jīng)血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。

　　5.腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：由于蝶眶腦膜瘤位置復(fù)雜，腫瘤可能包繞重要結(jié)構(gòu)，無(wú)法進(jìn)行完全切除。在一些情況下，手術(shù)只能做部分切除，這樣增加了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)后再手術(shù)的難度更大，因?yàn)榍按问中g(shù)已破壞了局部的解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作更加困難。

　　6.手術(shù)路徑的選擇：手術(shù)路徑的選擇至關(guān)重要。蝶眶區(qū)域的腫瘤可以通過(guò)多種手術(shù)入路，包括經(jīng)顱入路和經(jīng)眼眶入路，但無(wú)論哪種入路，都需要在確保足夠暴露的同時(shí)，盡可能減少對(duì)周?chē)M織的損傷。要平衡視野暴露和手術(shù)安全性，選擇合適的手術(shù)方式是一大挑戰(zhàn)。

　　7.術(shù)后并發(fā)癥的管理：由于手術(shù)涉及顱底、眼眶及顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如視力進(jìn)一步惡化、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、腦脊液漏、感染等。需要經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科和眼科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)后管理，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

　　Sebastien Froelich教授（福教授）

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席

　　法國(guó)巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席（2013年至今）

　　巴黎狄德羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2011年至今）

　　斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2008年-2011年）

　　歐洲顱底學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)成員

　　法國(guó)斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　臺(tái)灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

• 文章標(biāo)題：INC國(guó)際福教授腦膜瘤案例二｜41歲，蝶眶腦膜瘤，“雙鏡聯(lián)合”全切
• 更新時(shí)間：2024-12-09 16:21:28