復(fù)雜的腦干中腦

 

　　頂蓋還是背蓋

 

　　當(dāng)頂蓋撞臉被蓋

 

　　當(dāng)中腦變成橋腦

 

　　地板？天花板？

 

　　迷糊分不清楚？

 

　　“醫(yī)生，中腦頂蓋和被蓋有什么區(qū)別??？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有差別嗎？”

 

　　首先我們來首先我們來看看定義，頂蓋和被蓋到底是什么？簡單來說，頂蓋=四疊體，被蓋顧名思義就是腦干背側(cè)結(jié)構(gòu)。是不是還是理解不到，覺得有些空泛，我們就來深入挖掘一下……

 

　　中腦是什么？

 

　　中腦位于腦干上端，介于腦橋和間腦之間，是腦的六個(gè)部分中較小和較少分化的部分，仍保持胚胎期神經(jīng)管原始形態(tài)，只是管壁增厚，管腔縮小。中腦斜行通過小腦幕切跡，與腦橋、小腦和間腦相連，其兩側(cè)緊鄰海馬回。人的中腦長約15～20mm。在外形上，其上下端的界限，在背側(cè)面的范圍是下起滑車神經(jīng)出腦處，上達(dá)松果體根，即由四疊體所構(gòu)成；腹側(cè)面下界為腦橋上緣，上界為視束，主要由大腦腳組成。中腦內(nèi)有中腦水管（或稱大腦導(dǎo)水管）連通四腦室與三腦室。

 

　　中腦解剖結(jié)構(gòu)

 

　　?中腦連接腦橋和小腦與前腦，可分為腹側(cè)部分、被蓋和背側(cè)部分、頂蓋或四疊體。

 

　　?腹側(cè)中腦由大腦腳組成，其中包含錐體束和皮質(zhì)束。錐體束控制四肢、軀干和顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)。它們包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)球束。它們分別連接大腦皮層與脊髓和非動(dòng)眼神經(jīng)。皮質(zhì)橋腦束連接大腦皮層到橋腦核，然后到對(duì)側(cè)小腦，以協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能。

 

　　?背側(cè)被蓋構(gòu)成腦干的主體，位于腦導(dǎo)水管的腹側(cè)，包含動(dòng)眼神經(jīng)（III）和滑車神經(jīng)（IV）的核，白質(zhì)束和灰質(zhì)，包括黑質(zhì)和紅核。黑質(zhì)在運(yùn)動(dòng)控制和獎(jiǎng)賞路徑中起作用。紅核是錐體外系中段系統(tǒng)的一部分，在運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)中起作用。

 

　　?白質(zhì)束貫穿整個(gè)腦干，包括內(nèi)側(cè)縱束、內(nèi)側(cè)丘系、外側(cè)丘系、中央被蓋束、脊髓丘腦束和紅橄欖束。內(nèi)側(cè)縱束是動(dòng)眼神經(jīng)的主要中樞連接，與注視相協(xié)調(diào)。內(nèi)側(cè)丘系具有本體感覺、振動(dòng)和觸覺壓力感。外側(cè)丘系將聽覺信息傳送到聽覺皮層。中央被蓋束包含上行纖維，將吻側(cè)孤核連接到丘腦和皮層味覺區(qū)。脊髓丘腦束攜帶觸覺、疼痛和溫度信息。紅橄欖束由小細(xì)胞紅核投射到下橄欖核的下行纖維組成。

 

　　?頂蓋是相對(duì)被蓋而言，位于腦導(dǎo)水管背側(cè)，后表面有兩對(duì)隆起：上丘和下丘。上丘在初級(jí)視覺加工和眼球運(yùn)動(dòng)控制中起作用。下丘具有聽覺加工功能，將腦干核團(tuán)的輸入信號(hào)投射到丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體核，而丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體核又將聽覺信息傳遞到初級(jí)聽覺皮層。

 

　　?椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)通過基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的穿支供應(yīng)中腦。

 

　　圖1 ventral midbrain中腦腹側(cè)、cerebral peduncle大腦腳、tegmentum被蓋、substantia nigra黑質(zhì)、red nucleus紅核、CN3動(dòng)眼神經(jīng)核、tectum頂蓋、periaqueductal grey灰質(zhì)、cerebral aqueduct大腦導(dǎo)水管、superior colliculus上丘腦

 

　　在中腦，被蓋構(gòu)成了地板而頂蓋則是屋頂或者說天花板。

 

　　以下引用一些圖便于理解頂蓋和被蓋之分：

 

　　中腦—Midbrain、頂蓋—tectum、被蓋—tegmentum

 

　　看過了矢狀位的，我們來看看橫斷面在不同平面里頂蓋和被蓋部的區(qū)分。

 

　　中腦層面：四腦室、中腦水管腹側(cè)的結(jié)構(gòu)為被蓋，背側(cè)為頂蓋（四疊體）。中腦的大腦腳被黑質(zhì)分為腹側(cè)的大腦腳底和背側(cè)的被蓋。

 

　　腦橋?qū)用妫耗X橋內(nèi)部中以斜方體為界，腹側(cè)的部分稱為腦橋基底部，背側(cè)稱為腦橋被蓋部。

 

　　延髓層面：在延髓的橄欖中部切面上，可根據(jù)迷走神經(jīng)根和舌下神經(jīng)跟將該平面分為內(nèi)側(cè)部、外側(cè)部、后部三部分，外側(cè)部和后部合稱為被蓋部。

 

　　頂蓋——聽覺和視覺處理

 

　　頂蓋（拉丁語為頂）是中腦的背面。它參與對(duì)視覺或聽覺刺激的某些反射。網(wǎng)狀脊髓束對(duì)機(jī)敏性有一些控制，它從頂蓋接受輸入，并從頂蓋向后和向尾行進(jìn)。

 

　　四足體是在頂蓋表面上成對(duì)的四個(gè)丘，稱為下丘，分為兩對(duì)-上對(duì)和下對(duì)。上丘下丘處理一些視覺信息，有助于消除視神經(jīng)的幾根纖維（一些纖維保留在同側(cè)），并伴有眼球跳動(dòng)。頸椎束將下丘上丘連接到頸部的頸神經(jīng)，并協(xié)調(diào)頭部和眼睛的運(yùn)動(dòng)。每個(gè)上丘都將信息發(fā)送到與之直接相連的相應(yīng)的外側(cè)膝狀核。

 

　　下方的下丘-位于滑車神經(jīng)上方-處理某些聽覺信息。每個(gè)下丘將信息發(fā)送到與之直接相連的相應(yīng)的膝膝狀體核。

 

　　非哺乳動(dòng)物脊椎動(dòng)物（包括魚和兩棲動(dòng)物）中上丘的同源結(jié)構(gòu)稱為視頂蓋；在這些動(dòng)物中，光學(xué)頂蓋整合了來自眼睛和某些聽覺反射的感覺信息。

 

　　頂蓋是層狀結(jié)構(gòu)，有許多層，因物種而異。表面層與感覺有關(guān)，接收來自眼睛和其他感覺系統(tǒng)的輸入。

 

　　深層皮層與運(yùn)動(dòng)有關(guān)，能夠激活眼球運(yùn)動(dòng)和其他反應(yīng)。還有中間層，具有多感覺細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)特性。

 

　　被蓋——運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，疼痛處理、警覺

 

　　中腦被蓋瘤是中腦腹側(cè)至大腦導(dǎo)水管的一部分，其大小比頂蓋大得多。它通過上小腦腳與小腦連通，小腦腳從尾端內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹側(cè)。小腦腳在下丘的地方很獨(dú)特，它們?cè)谀抢镞M(jìn)行討論，但消散的程度更大。在這些花序梗之間，在腹側(cè)，是正溝紋核，其參與記憶鞏固。

 

　　被蓋腫瘤的大部分包含一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)元突觸網(wǎng)絡(luò)，主要參與體內(nèi)穩(wěn)態(tài)和反射動(dòng)作。它包括網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一部分。大腦其他部位之間的許多不同的神經(jīng)束穿過大腦。內(nèi)側(cè)丘系–一條狹窄的纖維帶–在相對(duì)恒定的軸向位置穿過；在下丘的水平處，它在腹側(cè)的外側(cè)邊緣附近，并在桿狀結(jié)構(gòu)上保持類似的位置（由于被蓋腫瘤朝著嘴狀端變寬，該位置可能出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)）。脊髓丘腦束帶-另一個(gè)帶狀纖維區(qū)域-位于被蓋瘤的外側(cè)邊緣；在下丘的水平處，它直接位于內(nèi)側(cè)丘系的背面，但由于被蓋瘤的延髓性變寬，因此在上丘的水平處位于內(nèi)側(cè)丘系的外側(cè)。

 

　　一對(duì)的圓形紅色區(qū)域-紅色核（在運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)中起作用）-位于中腦的鳥嘴部分，在上丘的水平上，位于中間。胭脂神經(jīng)束從紅核中出來，并向尾部下降，主要朝向脊柱的頸椎部分，以執(zhí)行紅核的決定。腹側(cè)紅色核之間的區(qū)域（稱為腹被蓋區(qū)）是大腦中較大的多巴胺產(chǎn)生區(qū)域，并大量參與神經(jīng)獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)。腹蓋區(qū)與前腦的某些部分（乳頭體（來自端腦）和下丘腦（中腦））接觸。

 

　　被蓋是幾個(gè)顱神經(jīng)(CN)核的位置。CN III和IV核位于中腦被蓋部分。CN V~VIII的細(xì)胞核位于腦橋水平的被蓋上。CN IX、X和XII的核位于髓質(zhì)核內(nèi)。

 

　　中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤該如何應(yīng)對(duì)？

 

　　中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤雖然在解剖病理上屬良性腦干膠質(zhì)瘤,但是腫瘤起源于頂蓋區(qū),外生和內(nèi)生性生長可擠壓、閉塞中腦導(dǎo)水管及其開口處,較易導(dǎo)致腦積水,曾被稱為“體內(nèi)能導(dǎo)致病人死亡的較小腫瘤”,因而需進(jìn)行合適的神經(jīng)外科治療。由于解剖的不同性,中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤直徑較小,因腫瘤壓迫或浸潤產(chǎn)生的局灶神經(jīng)功能障礙較少見,臨床癥狀以腦積水、顱高壓為主,腦積水出現(xiàn)早且嚴(yán)重。

 

　　中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤應(yīng)采取的顯微外科治療

 

　　治療腫瘤所致的腦積水是減輕病人癥狀、好轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵,因而中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤的治療策略均為針對(duì)腦積水的處理,傳統(tǒng)的治療方法為腦室-腹腔分流術(shù),但由于感染、分流失敗、腫瘤播散轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥已較少采用。內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)是處理這類腦積水較常用的方法,其順利、高效,優(yōu)于傳統(tǒng)的腦室-腹腔分流術(shù)。在現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展以前,腦干腫瘤圍手術(shù)期的病死率高,因而對(duì)這種生長緩慢的膠質(zhì)瘤,較多學(xué)者不主張手術(shù)治療,但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)腫瘤有增大趨勢。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、手術(shù)入路、神經(jīng)麻醉、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)的發(fā)展,腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療取得較大進(jìn)展,是對(duì)于良性和低級(jí)別腫瘤,能達(dá)到治愈,且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低。在順利的神經(jīng)麻醉前提下,開展腦干腫瘤的顯微外科手術(shù),腦干腫瘤病人的腫瘤全切率及預(yù)后好轉(zhuǎn)率均明顯提高,故對(duì)于中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤,也采取的顯微外科治療,同時(shí)行三腦室后部直視下造瘺術(shù),不僅切除腫瘤,也可緩解腦積水和顱高壓癥狀,使病人得到治愈。

 

　　中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤是腦干膠質(zhì)瘤中預(yù)后較好的腫瘤,但有文獻(xiàn)報(bào)道15%～25%中腦頂蓋部膠質(zhì)瘤可進(jìn)行性發(fā)展,且會(huì)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。術(shù)后隨訪期內(nèi),應(yīng)定期行MRI平掃加增強(qiáng)檢查以明確腫瘤有沒有復(fù)發(fā)。

 

　　INC中腦頂蓋膠質(zhì)瘤案例一則
 

 

　　總結(jié)：無論是頂蓋和被蓋，一旦出現(xiàn)膠質(zhì)瘤等占位性病變，應(yīng)治療，對(duì)于生存期不要盲目悲觀，而是要治療，找到正確科學(xué)的治療策略。手術(shù)是膠質(zhì)瘤治療的一線手段，也是決定膠質(zhì)瘤預(yù)后不同的較重要因素及后續(xù)放化療效果的基礎(chǔ)，規(guī)范及時(shí)的一次手術(shù)治療是關(guān)鍵。臨床經(jīng)驗(yàn)分析表明，腦腫瘤手術(shù)切除的程度與預(yù)后密切相關(guān)，目前手術(shù)原則仍是在順利的前提下較大范圍地切除腫瘤，應(yīng)尋求適合的較佳手術(shù)入路，保障一次手術(shù)全切。術(shù)后為保障治療效果，控制腫瘤生長，部分腦腫瘤患者可選擇輔助放化療。為明確腫瘤的治療效果,需定期進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪。