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顱底腫瘤是大手術(shù)嗎？顱底的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及許多重要的神經(jīng)、血管和解剖結(jié)構(gòu)，其穿行于顱底復(fù)雜的孔隙和腔道之中。骨質(zhì)和膜性結(jié)構(gòu)是保護(hù)腦組織的重要屏障，其間的神經(jīng)、血管和淋巴組織成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)行使正常生理功能并與外界交換信息的渠道。此處的病變向上可累及顱腔，向前可累及眼眶，向下可累及鼻腔、鼻旁竇、顳下窩、口腔和頸部等結(jié)構(gòu)。復(fù)雜顱底腫瘤往往突破顱底的生理屏障，進(jìn)入不同的區(qū)域，侵犯重要的神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，所以在臨床手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)手術(shù)路徑上的重要結(jié)構(gòu)，以及在關(guān)鍵部位權(quán)衡并進(jìn)行必要的取舍。復(fù)雜顱底腫瘤的診治需要關(guān)注以下幾個關(guān)鍵問題，包括血管和腦神經(jīng)的保護(hù)與重建、多學(xué)科協(xié)作診治、顱底重建、手術(shù)目標(biāo)及手術(shù)策略。對以上關(guān)鍵問題應(yīng)進(jìn)行宏觀分析、綜合考慮。
一、血管的保護(hù)與重建
復(fù)雜顱底腫瘤的重要問題往往在于顱底大動脈的處理，這也是決定患者生存的關(guān)鍵問題。腫瘤與顱底動脈的關(guān)系可分為接觸、推擠、粘連、包裹、狹窄和瘤化等情況。術(shù)前需要常規(guī)進(jìn)行頭顱ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）檢查，并結(jié)合ＭＲＩ的Ｔ２像評估腫瘤與動脈的關(guān)系，通過動脈的移位情況來判斷腫瘤的生長方式。若病變累及頸部或需要進(jìn)行高流量搭橋術(shù)，尚需進(jìn)一步行頸部ＣＴＡ檢查。數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）能更為清晰地評估病理狀況下血流的代償情況，并據(jù)此酌情對腫瘤的供血動脈進(jìn)行栓塞，從而減少術(shù)中出血。
顱底小動脈的保護(hù)與否將決定患者的生命質(zhì)量，比如垂體上動脈、脈絡(luò)膜前動脈、回返動脈以及各種深部穿動脈等，這些小動脈為視神經(jīng)和各深部核團(tuán)以及纖維束供血，若術(shù)中損傷可導(dǎo)致患者失明、癱瘓和感覺異常等各種神經(jīng)功能障礙。而術(shù)中較難保護(hù)的往往也是這些小動脈，其周圍的蛛網(wǎng)膜相對較薄且不完整，使其容易被腫瘤所包裹，且被包裹之后往往缺乏良好的分離界面，一旦腫瘤質(zhì)地較韌，分離并保護(hù)這些小動脈需要較大的耐心和細(xì)致的銳性解剖。
顱底靜脈的保護(hù)也很重要，但常被忽視。靜脈回流障礙可能導(dǎo)致術(shù)后腦水腫、腦出血、癲癇和神經(jīng)功能障礙，甚至需再次手術(shù)。是在病理狀態(tài)下，由于腫瘤的侵襲和壓迫，可能導(dǎo)致部分靜脈閉塞，靜脈回流模式發(fā)生改變，從而使得某些靜脈承擔(dān)了比生理狀態(tài)下更為重要的作用。
二、腦神經(jīng)的保護(hù)與重建
術(shù)前根據(jù)患者的癥狀體征和腫瘤部位充分判斷可能受累的神經(jīng)，以及結(jié)合彌散張量成像（ＤＴＩ）等重建手段評估神經(jīng)被推移的方向。其中患者的術(shù)前癥狀、體格檢查、既往手術(shù)及治療病史重要，有助于判斷神經(jīng)的受損和壓迫情況。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，通常Ⅱ～Ⅻ腦神經(jīng)均可得到合適監(jiān)測。如果檢查結(jié)果提示良性腫瘤或術(shù)后還可以采取其他諸如放療、化療等綜合治療手段控制病變進(jìn)展，應(yīng)以患者的生命質(zhì)量或神經(jīng)功能維護(hù)為重；如果病理學(xué)結(jié)果提示病變?yōu)閻盒?，且無其他措施合適控制，應(yīng)結(jié)合患者對術(shù)后狀況的心理預(yù)期，個體化地采取或保守切除的治療策略。若術(shù)中發(fā)生神經(jīng)離斷可進(jìn)行神經(jīng)吻合；若神經(jīng)缺損或吻合張力較大可取腓腸神經(jīng)等進(jìn)行移植，也可以選擇二期行神經(jīng)重建術(shù)。
三、多學(xué)科協(xié)作診治
多學(xué)科協(xié)作克服了單一學(xué)科治療體系的局限性，突破了不同之間的屏障，聯(lián)合不同學(xué)科的診治思維、手術(shù)入路、手術(shù)視角和術(shù)后管理等方面，使得復(fù)雜顱底腫瘤患者不再輾轉(zhuǎn)于各個科室，而是能得到顱底外科團(tuán)隊的全方位診治。顱底腫瘤多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊?wèi)?yīng)包含神經(jīng)外科、耳鼻喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、腫瘤科、內(nèi)分泌科以及神經(jīng)影像、神經(jīng)介入、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測團(tuán)隊等。術(shù)前往往需要至少討論兩次：一次討論完善全部相關(guān)必要的檢查；再次討論確定手術(shù)方案和合作細(xì)節(jié)，必要時尚需進(jìn)行術(shù)前演練。多學(xué)科協(xié)作治療復(fù)雜顱底腫瘤，需要考量實施過程中的各個方面。團(tuán)隊中的每個成員均應(yīng)了解手術(shù)的各項進(jìn)程，明確各自所負(fù)責(zé)的內(nèi)容并各盡其責(zé)。較好制定詳細(xì)的手術(shù)流程清單張貼于手術(shù)室中，并逐項核對，確保既定的手術(shù)方案能夠順利推進(jìn)，同時也要做好突發(fā)情況的備選方案等。
四、顱底重建
復(fù)雜顱底腫瘤切除后確實可靠的顱底重建至關(guān)重要，可分為硬膜、骨質(zhì)和軟組織的重建。一層硬膜重建應(yīng)盡可能達(dá)到水密縫合，該方法較使用其他黏合劑更能抵抗腦脊液的沖擊以及各種可能的外界負(fù)壓（如打鼾、噴嚏等），可合適避免腦脊液漏的發(fā)生。對于硬膜缺損的修補(bǔ)，自體筋膜優(yōu)于其他人工材料，但游離的大片筋膜也存在壞死、感染的風(fēng)險。目前，越來越多的學(xué)者開始重視顱底骨質(zhì)的重建。以往對于鼻顱底的骨質(zhì)缺損并未常規(guī)進(jìn)行修補(bǔ)，近期部分學(xué)者采用自體或人工骨進(jìn)行鼻顱底的硬性重建獲得良好的效果。大面積的顱頸交界區(qū)骨質(zhì)缺失可能需要進(jìn)行內(nèi)固定。顱面和眶壁骨質(zhì)缺失可采用３Ｄ打印鈦合金或高分子材料實現(xiàn)美觀的修復(fù)。
五、手術(shù)目標(biāo)
當(dāng)今顱底外科的治療理念是減少手術(shù)創(chuàng)傷、控制或切除腫瘤、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和提高患者的生命質(zhì)量。對于復(fù)雜顱底腫瘤，應(yīng)權(quán)衡利弊，在較大水平地保護(hù)血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)功能的前提下切除腫瘤。例如侵襲海綿竇的腦膜瘤，由于神經(jīng)和頸內(nèi)動脈表面缺乏蛛網(wǎng)膜覆蓋，腫瘤往往對神經(jīng)血管存在組織學(xué)的侵襲，嘗試全切除腫瘤很有可能損傷神經(jīng)功能并且增加血管并發(fā)癥的發(fā)生率，所以更多的顱底外科醫(yī)生對于術(shù)前無相關(guān)神經(jīng)功能障礙癥狀的患者，不傾向于全切除海綿竇內(nèi)的腦膜瘤。此外，顱底大動脈壁的瘤化、重要穿支動脈的致密粘連、腦干和基底核區(qū)水腫等表現(xiàn)也提示腫瘤難以達(dá)到全切除，且伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。所以，對于復(fù)雜顱底腫瘤的切除程度和功能保護(hù)這一問題，應(yīng)權(quán)衡利弊。
六、分期手術(shù)
復(fù)雜顱底腫瘤往往涉及諸多重要的血管、神經(jīng)和骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除過程艱難繁復(fù)，對術(shù)者和患者均是較大的挑戰(zhàn)，能夠“一次全切除腫瘤”往往是術(shù)者手術(shù)技術(shù)的體現(xiàn)。分期手術(shù)則是先從空間上將一個復(fù)雜腫瘤拆分為不同的部分，然后再從時間上分步驟處理，降低了單個時間段內(nèi)的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，也降低了手術(shù)的總體難度。復(fù)雜顱底腫瘤分期手術(shù)的前提是完全掌握手術(shù)入路的顯露較限，并對解剖、病變和并發(fā)癥充分理解之后逐步實施。從患者的切身利益出發(fā)，繼續(xù)研究和探索手術(shù)策略和手術(shù)入路，以較小的損傷獲得較大化的利益是顱底外科未來的發(fā)展方向。
總之，隨著時代的發(fā)展，復(fù)雜顱底腫瘤的治療早已不是單純以切除腫瘤為目標(biāo)，而是在較大限度切除腫瘤的同時，盡可能地保護(hù)腦組織、神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，獲得良好的腫瘤控制和功能預(yù)后，以及更快的術(shù)后康復(fù)和美觀的切口愈合。為此，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)顱底外科應(yīng)用解剖學(xué)研究，熟練掌握經(jīng)典手術(shù)入路和技術(shù)，對患者進(jìn)行個性化的咨詢設(shè)計，多學(xué)科協(xié)作，并對上述關(guān)鍵問題進(jìn)行深度融合和創(chuàng)新，以期提高復(fù)雜顱底腫瘤的診治療效。
- 文章標(biāo)題：顱底腫瘤是大手術(shù)嗎？
- 更新時間：2022-05-20 20:47:10
