盡管越來越多的研究表明原發(fā)性腦腫瘤及其治療通常與認知障礙有關(guān)，但對其發(fā)病率、性質(zhì)、嚴重程度和原因的了解仍然有限。由于彌漫浸潤性膠質(zhì)瘤(國際衛(wèi)生組織2-4級)患者無法治愈，緩解癥狀、維持或好轉(zhuǎn)身體功能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQOL)是治療的重要目標。因此，對這些患者的治療評估不僅應(yīng)關(guān)注(無進展)生存率，還應(yīng)關(guān)注功能結(jié)果和對正常大腦的不良治療效果。功能結(jié)果是指個體的神經(jīng)、認知、和社會表現(xiàn)，通常抽象為高生活質(zhì)量。就腫瘤和治療對正常大腦的影響而言，認知功能是腦腫瘤患者的一個有用的預后指標，因為認知缺陷，即使是輕微的，也可能對人類生存質(zhì)量產(chǎn)生負面影響、職業(yè)再融合、人際關(guān)系、休閑活動。

　　許多潛在因素有助于認知功能。在試圖確定切除手術(shù)對認知的獨自影響時，應(yīng)認識到所涉及的多因素過程。這些因素包括發(fā)病前的認知功能水平、病變對正常大腦的遠程機械影響、癲癇、藥物治療和其他腫瘤治療。

　　認知功能和生活質(zhì)量評估在幾項臨床試驗中被用作次要的結(jié)果測量，也可以作為疾病進展的早期指標，并具有預后意義，從而為臨床決策提供了額外的論據(jù)。為了說明臨床決策過程，描述了一個典型的病人。這一案例描述使我們能夠在生態(tài)學背景下描述與腫瘤和/或治療相關(guān)的認知功能模式，強調(diào)將患者的認知缺陷、其家人和護理人員概念化為一個包含全部人文和倫理方面的綜合“系統(tǒng)”的重要性，而不是孤立的認知缺陷。

　　一名36歲的女性在發(fā)病前3個月出現(xiàn)了幾次基本的癲癇發(fā)作，其特征是氣味難聞，隨后注意力不集中和吞咽困難。否則，她遭受了10年的疲勞，被診斷為“慢性疲勞綜合征”。她已婚，有一個孩子，在一家國際組織擔任行政雇員。她進行了正常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，是右撇子。一開始磁共振成像顯示左島前葉50毫升的T2/FLAIR高信號病變，釓后無增強，提示為低度惡性膠質(zhì)瘤(圖一a)。她開始出價200毫克卡馬西平。提供了關(guān)于切除手術(shù)的信息，包括其對進展時間和生存率的預期有益影響，在局部麻醉下使用腦標測時長期性神經(jīng)功能缺損的可接受的低風險，認知下降的未知風險，以及包括活檢和放療或化療以及延遲治療的放射隨訪的替代治療選擇。她渴望接受切除手術(shù)和語言映射。獲得了語言和神經(jīng)心理學檢查的基線評估，顯示波士頓命名測試的分數(shù)在較低的正常范圍內(nèi)。

　　圖1：22個月時從手術(shù)時的國際衛(wèi)生組織二級少突膠質(zhì)細胞瘤快速轉(zhuǎn)化為間變性少突膠質(zhì)細胞瘤

　　腫瘤和手術(shù)效應(yīng)

　　除了癲癇發(fā)作之外，如患者在我們的病例描述中所述，腦腫瘤患者可能會出現(xiàn)頭痛、局灶性神經(jīng)體征和認知障礙。與腦腫瘤相關(guān)的認知障礙可由反應(yīng)性水腫直接或間接壓迫正常大腦引起。減少壓迫不僅顯示了在切除非侵入性損傷如腦膜瘤后好轉(zhuǎn)認知功能，與注意力功能好轉(zhuǎn)有關(guān)，或蛛網(wǎng)膜囊腫，與患者更好的雙耳知覺和整體記憶表現(xiàn)相關(guān)，但即使在顱骨成形術(shù)后也是如此，術(shù)后患者的語言和推理能力得到了提高。除了壓迫之外，實質(zhì)神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤直接侵入功能性腦區(qū)域或通過結(jié)構(gòu)斷開間接侵入可進一步導致認知障礙。

　　在放射學診斷后，切除手術(shù)通常是腦腫瘤患者幾種治療方式的一種。切除手術(shù)旨在平衡功能結(jié)果(如神經(jīng)功能缺損的較小化)和腫瘤結(jié)果(如腫瘤切除的較大化)，以提高生存率。有大量的文獻介紹了各種腦部損傷手術(shù)對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的影響，如運動能力和語言。然而，由于包括術(shù)前和術(shù)后認知評估在內(nèi)的研究數(shù)量有限，與切除性腦腫瘤手術(shù)具體相關(guān)的認知功能障礙的真實發(fā)生率和程度尚不清楚。

　　患者接受了切除手術(shù)，其中涉及語言的大腦結(jié)構(gòu)決定了切除的邊界(圖1b，c)。獲得了92%(4毫升殘留腫瘤)的次全切除(圖一d)。手術(shù)后的一周，一個輕微的癥狀完全消失了，她的疲勞增加了2個月。病理為WHO級少突膠質(zhì)細胞瘤。沒有建議輔助治療，她每6個月進行一次放射學隨訪。

　　顳葉癲癇和腦腫瘤切除手術(shù)后的認知結(jié)果將分別討論。

　　對非腫瘤相關(guān)難治性癲癇患者的研究顯示，顳側(cè)切除術(shù)后，認知能力(如記憶力或語言流利性)得到好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作得到充分控制。根據(jù)某些組，與更廣泛的顳葉切除術(shù)相比，不太廣泛的顳中結(jié)構(gòu)切除術(shù)似乎與更好的記憶結(jié)果相關(guān)，而其他人報告了相互矛盾的意見。此外，在部分患者中，顯性顳葉切除與語言記憶減退相關(guān)，而非顯性顳葉切除與視覺空間記憶減退相關(guān)。

　　對難治性癲癇的顳外切除手術(shù)的研究也產(chǎn)生了不同的認知結(jié)果。單側(cè)切除額葉皮質(zhì)后，認知要么保持不變，或特定的認知域受損，如反應(yīng)時間，沖動性，提前信息利用，條件學習，或搜索和檢索策略。此外，在額葉或顳葉皮質(zhì)切除術(shù)后，面部識別和情緒面部表情分類受到損害。單側(cè)切除兩側(cè)的顳葉或眶額皮質(zhì)后，嗅覺識別受損。

　　盡管在較小的觀察隊列研究中進行了一些有趣的觀察，但尚未對腦腫瘤患者的切除性腦外科手術(shù)的認知結(jié)果進行系統(tǒng)評估。

　　首先，在腦腫瘤切除術(shù)后的幾項研究中觀察到認知能力的好轉(zhuǎn)。據(jù)報道，與術(shù)前評估相比，在額葉前運動區(qū)和前顳區(qū)低級別膠質(zhì)瘤切除術(shù)后，語言記憶得到了長期好轉(zhuǎn)，通常在短暫的術(shù)后即刻惡化后。此外，無論腫瘤的精確位置如何，右半球低度惡性膠質(zhì)瘤患者術(shù)后出現(xiàn)認知障礙的風險較低。在手術(shù)切除高級別膠質(zhì)瘤后，也觀察到認知好轉(zhuǎn)，特別是在單詞流暢性、語言記憶和視覺空間記憶方面。然而，一項研究還表明，腫瘤組織學在評估手術(shù)后認知結(jié)果方面可能并不那么重要。

　　其次，在一些研究中，在腦瘤切除術(shù)后觀察到穩(wěn)定的認知表現(xiàn)。例如，患有三腦室腫瘤的患者在手術(shù)前表現(xiàn)出記憶、執(zhí)行功能和良好的手動速度方面的認知障礙，而在手術(shù)切除后認知能力沒有惡化。在幾項執(zhí)行任務(wù)中，與右額葉和后葉病變相比，左額葉膠質(zhì)瘤手術(shù)后患者只有字母流暢性受損。根據(jù)一項研究，在左和右、額和頂骨位置的切除膠質(zhì)瘤手術(shù)后，患者的視覺空間處理與正常受試者相當，根據(jù)其他人的研究，在右后頂葉皮層或額葉皮層有腫瘤的患者中，空間和位置記憶加工受損。

　　三，許多研究表明腦瘤切除后特定領(lǐng)域的認知缺陷。例如，一些患者在切除實質(zhì)性的額葉或中央前部腫瘤后，表現(xiàn)出注意力的輕微惡化，切除右側(cè)前額葉皮層而不是左側(cè)前額葉皮層與選擇性注意障礙有關(guān)。切除輔助運動區(qū)后，患者表現(xiàn)出程序?qū)W習障礙和失寫癥。額葉切除患者的亞群表現(xiàn)出多種缺陷。例如，在右側(cè)病變中觀察到新材料的受損序列排序，而識別記憶不受影響，以及規(guī)劃和執(zhí)行障礙，而不考慮側(cè)面、地點和規(guī)模。此外，在各種瘤種的雙側(cè)額眶切除術(shù)后的患者中觀察到獎勵學習任務(wù)的嚴重執(zhí)行缺陷以及切除左右前額葉皮層后對現(xiàn)實生活活動的虛擬計劃受損，這不能用記憶缺陷來解釋。

　　在手術(shù)后的一年里，她注意到更難集中注意力，她連續(xù)10個月沒有癲癇發(fā)作，此后類似的癲癇發(fā)作再次出現(xiàn)，卡馬西平的劑量增加到300毫克。一年后，她與丈夫離婚，開始在一家養(yǎng)老院做志愿者。隨訪磁共振成像顯示殘余T2/FLAIR高信號強度緩慢增加，每年約4毫米。21個月時，她的臨床狀況沒有改變，但是現(xiàn)在在胼胝體和左前額葉區(qū)域的膝部有廣泛的T2/FLAIR高信號浸潤和新的多灶性釓增強(圖1e)。考慮了幾個選擇:(1)放療和可能的進一步進展的替莫唑胺輔助治療，(2)活檢或有限切除的新組織病理學，如果世衛(wèi)組織3級被確認參與試驗，如果世衛(wèi)組織4級被確認化學-放射治療。因為新的組織病理學對放療計劃、參與試驗或同時進行替莫唑胺有影響，所以建議通過開放活檢進行新的組織病理學診斷，這將是甲硫氨酸正電子發(fā)射斷層掃描導向位于前額葉的較大未分化病灶。病理學家證實間變性少星形細胞瘤無壞死，無1p/19q丟失，MIB1標記指數(shù)較高。在這一點上，快速的放射進展與高標記指數(shù)相結(jié)合是開始放療加伴隨和輔助替莫唑胺的論據(jù)。她接受了59.4戈瑞的快速放射治療。她再次出現(xiàn)了更強烈的疲勞，體重減輕了10公斤，并出現(xiàn)了4級血小板減少癥和發(fā)燒，為此她住院2周。在三個周期的替莫唑胺輔助治療后，25個月的磁共振成像顯示了部分放射學反應(yīng)。盡管惡心、較度疲勞和對未來的焦慮交織在一起，她還是完成了六個周期的替莫唑胺治療。她不能工作，大多數(shù)時候也不能照顧她的兩個孩子。

　　外科治療考慮

　　歷史上，當一個年輕健康的成年人被診斷為低度惡性膠質(zhì)瘤時，一個普遍接受的策略是“觀望”政策，因為這些腫瘤被認為是惰性的，行為多樣。然而，對神經(jīng)膠質(zhì)瘤生長動力學的回顧性研究顯示，在間變性轉(zhuǎn)化之前呈線性生長?，F(xiàn)在已知大多數(shù)低度惡性膠質(zhì)瘤隨著時間的推移會發(fā)展為惡性膠質(zhì)瘤。對低度惡性膠質(zhì)瘤的自然史有了更好的了解后，人們對早期治療產(chǎn)生了興趣。低級別膠質(zhì)瘤患者是否應(yīng)該接受切除、放療或化療的決定是基于許多因素，包括年齡、表現(xiàn)狀態(tài)、腫瘤位置和患者偏好。由于低級別膠質(zhì)瘤是一組具有不同自然病史的異質(zhì)性腫瘤，三種治療方法的風險和益處需與有限前瞻性研究的數(shù)據(jù)仔細平衡。由于低級別膠質(zhì)瘤患者在診斷后可在臨床穩(wěn)定狀態(tài)下存活數(shù)年，因此該疾病及其治療對這些長期存活者認知功能的長期影響尤為。盡管不是一類證據(jù)，但大量研究強烈表明，更廣泛的外科腫瘤切除術(shù)與低度和高度膠質(zhì)瘤的更長預期壽命相關(guān)。與此同時，手術(shù)技術(shù)和技術(shù)的迅速發(fā)展，包括旨在保護大腦功能的大腦繪圖技術(shù)，有助于實現(xiàn)較大限度或放射學上完全的腫瘤切除，同時將發(fā)病率降至較低。較近，延伸到腫瘤放射邊界之外的超全切除被認為可以提高生存率和功能的持久性。

　　神經(jīng)認知測試的結(jié)論和評估建議

　　腦腫瘤患者的認知功能是一個越來越重要的預后指標，因為認知障礙會對自我護理、社會和職業(yè)功能產(chǎn)生較大影響，進而影響心率變異性。許多因素影響認知結(jié)果，如直接和間接腫瘤效應(yīng)、癲癇發(fā)作、藥物治療和腫瘤治療。文獻回顧表明，原發(fā)性腦腫瘤患者的神經(jīng)認知結(jié)果僅在有限的研究中得到系統(tǒng)評估，大多數(shù)涉及相對較少的患者。由于缺乏預處理神經(jīng)認知評估和治療隨機化，在回顧性研究中區(qū)分腫瘤效應(yīng)和治療效應(yīng)(包括手術(shù))的能力有限。然而，對長期低度惡性膠質(zhì)瘤幸存者的研究表明，接受放療的患者幾乎全部的神經(jīng)認知領(lǐng)域都比未接受放療的患者損傷更大。雖然放射治療的作用——長期以來被認為是腦腫瘤患者認知障礙的主要原因——已經(jīng)得到了廣泛的研究，但其他腫瘤和治療相關(guān)因素對認知功能的不利影響仍然難以捉摸。就切除手術(shù)而言，根據(jù)病理、病變大小、定位和偏側(cè)性，觀察到認知好轉(zhuǎn)和下降。神經(jīng)認知缺陷，如果存在，在大多數(shù)情況下是短暫的，除了左半球有腫瘤的低級膠質(zhì)瘤患者。癲癇發(fā)作可能導致注意力障礙和神經(jīng)認知遲鈍，從而通過降低編碼和檢索的效率影響記憶。腦腫瘤切除手術(shù)后的認知結(jié)果尚未得到系統(tǒng)確定。同樣，手術(shù)內(nèi)認知映射好轉(zhuǎn)認知結(jié)果也沒有系統(tǒng)地應(yīng)用于這些患者。因此，有必要采取一致行動，研究與這些患者預后相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后認知評估的成本和收益。

• 文章標題：彌漫浸潤性腦膠質(zhì)瘤的認識和手術(shù)治療
• 更新時間：2021-05-03 17:24:19