腦干腫瘤占兒童顱內(nèi)腫瘤的10%-20%，占成人顱內(nèi)腫瘤的1.5%~2.5%，腦干膠質(zhì)瘤是較常見的病理類型，其他包括海綿狀血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、成血管細胞瘤、脫髓鞘病變、肉芽腫等。 根據(jù)CT、MR，目前腦干病灶的分類有四型（圖1），不同類型的腦干腫瘤手術(shù)入路不同（圖2，3）。腦干曾長期被視為“手術(shù)禁區(qū)“，至今仍是神經(jīng)外科較具挑戰(zhàn)的手術(shù)，其術(shù)前細致的手術(shù)評估、合理的手術(shù)方案的確定和有經(jīng)驗的手術(shù)團隊至關(guān)重要。

　　腦干腫瘤分型

　　·I : 彌散性

　　·II：局灶固有型

　　·III ：局灶外生型

　　·IV：頸延交界型

圖1：腦干腫瘤的各種位置類型，從上到下依次是：中腦頂蓋局限型（II）,中腦內(nèi)生局灶型（II）,腦橋背側(cè)外生型（III），腦橋內(nèi)生局灶性（II），腦橋彌散型（I）,延髓背側(cè)外生型（III），延髓內(nèi)生局灶型（II），頸延交界型（IV）

圖2：不同位置腦干腫瘤的手術(shù)入路

圖3：圖示根據(jù)腦干腫瘤不同位置，選擇適宜的手術(shù)入路

　　Step-by-step腦干內(nèi)局灶性腫瘤切除術(shù)

圖A：根據(jù)術(shù)前腦干腫瘤位置和生長特點，選擇合適的“腦干安,全區(qū)”為手術(shù)通路，局灶性腦腫瘤的腦干切口，需牢記白質(zhì)纖維束的解剖，在某些情況，腫瘤較接近腦干表面的區(qū)域不是切口的更佳位置。進入腦干安,全區(qū)，要注意腦干內(nèi)腫瘤通常會扭曲正常的解剖結(jié)構(gòu)并取代正常的位置，可以使用術(shù)中神經(jīng)電生理定位克服這樣的弊端，并提示功能區(qū)和非功能區(qū)，以選擇更佳切入點，避免腦干損傷。

圖B：腦干表面的切口，在腦干表現(xiàn)做小于1cm的切口，如果是囊性病變，可以洗出囊性內(nèi)容物來獲取更多操作空間。

圖C：緩慢輕柔的解剖分離腫瘤，腦干空間小且對操作敏感，避免暫時或長期性損傷的技巧是始終處理病變組織，而不處理正常組織實質(zhì)，腫瘤瘤內(nèi)切除從中心到邊緣方向進行，在病灶中心可以放置棉球順利吸除血液，并移動瘤腔的壁，微型拉鉤可用于分離切除瘤腔的邊界。

圖D： 質(zhì)軟的腫瘤切除技術(shù)：可以雙較或N-Yag激光灼燒組織后吸除。

圖E: 高度血管化的病變，血管需凝固之后才能分塊切除腫瘤，否則可能導(dǎo)致腫瘤周圍正常組織的損傷，止血具有挑戰(zhàn)，需要大量的沖洗和止血劑。

圖F： 堅硬的腫瘤切除技術(shù)：用低強度和低吸力的超聲波吸取減壓，使用銳利的器械解剖和分離腫瘤邊界（顯微活檢鉗和顯微手術(shù)剪）

　　當(dāng)腦干腫瘤的邊界能夠和正常組織明確區(qū)分時，多數(shù)情況下是可以全切的，如果無法確定邊界，則應(yīng)停止切除手術(shù)。如果術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測提示神經(jīng)損傷，也應(yīng)停止切除。定位的瘤壁是檢測附近功能區(qū)的合適選擇，病變邊緣應(yīng)避免灼燒，因為這可導(dǎo)致周圍腦干實質(zhì)損傷。

　　手術(shù)并發(fā)癥控制要點：

　　·腦干手術(shù)期間，可能出現(xiàn)心動過緩、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、休克等急性循環(huán)衰竭可能。

　　·盡量減少對小腦半球牽拉，避免術(shù)后小鬧性緘默癥和延髓球麻痹風(fēng)險。

　　·腦干術(shù)后出現(xiàn)短暫或長期性神經(jīng)功能惡化不在少數(shù)，如共濟失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫、面神經(jīng)麻痹等）。

　　·術(shù)后密切觀察，腦橋病變患者可能短暫或長期性吞咽困難和聲帶麻痹，避免誤吸。

　　·警惕梗阻性腦積水和出血

　　該文節(jié)選翻譯自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》5章節(jié)<Brainstem tumor>，在此與神經(jīng)外科同仁交流，其原著圖文并茂、內(nèi)容簡潔，值得深讀。

　　注：該文旨在進行神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)術(shù)交流，內(nèi)容、圖片版權(quán)歸原作者及出版組織全部。后續(xù)更多神外知識更新，盡在“INC國際神經(jīng)科學(xué)”公眾號，歡迎關(guān)注、交流、轉(zhuǎn)發(fā)。

• 文章標(biāo)題：腦干腫瘤如何一步步完整切除？操作技巧詳細圖解
• 更新時間：2020-03-03 20:08:42