脊椎腦膜瘤，占脊椎腫瘤的25%到46%，一般來(lái)說(shuō)，是一種良性、邊界清楚、生長(zhǎng)緩慢的腫瘤。它較常見(jiàn)于胸椎區(qū)域和中年女性。關(guān)于脊柱腦膜瘤的治療，治療的優(yōu)選不用說(shuō)是“根治性”手術(shù)切除。然而，辛普森ⅰ級(jí)切除有時(shí)是困難的，特別是在腹側(cè)硬膜附著的情況下，因?yàn)樵谟材ば迯?fù)過(guò)程中有術(shù)后腦脊液泄漏或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，Solero等人報(bào)告說(shuō)，與辛普森二級(jí)切除的病例相比，辛普森二級(jí)切除的脊柱腦膜瘤病例顯示出幾乎相同的長(zhǎng)期沒(méi)有復(fù)發(fā)生存率。正如他們所描述的，對(duì)于激進(jìn)主義的外科手術(shù)策略沒(méi)有共識(shí)；是否全部脊柱腦膜瘤病例都應(yīng)嘗試辛普森ⅰ級(jí)切除。根據(jù)我們的印象和對(duì)文獻(xiàn)的調(diào)查，脊膜瘤完全切除后的復(fù)發(fā)率似乎很低，即使在辛普森ⅱ級(jí)切除后也是如此。我們?cè)谇谐材X膜附件方面對(duì)脊膜瘤進(jìn)行了相當(dāng)保守的治療；如果硬腦膜修補(bǔ)很復(fù)雜，特別是腹側(cè)硬腦膜附著的病例，我們沒(méi)有切除以辛普森ⅱ級(jí)切除為目標(biāo)的硬腦膜附著。因?yàn)樵谶@些情況下，如果硬腦膜閉合不完全，術(shù)后可能發(fā)生腦脊液漏，此外，如果在修復(fù)過(guò)程中操作脊髓，可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)惡化。

　　在一項(xiàng)分析了1984年至2011年間接受手術(shù)切除的14例脊柱腦膜瘤患者的臨床資料中，以評(píng)估辛普森分級(jí)對(duì)長(zhǎng)期隨訪(中位8.2年，1.3-27.9年)中腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

　　一、腫瘤定位和外科手術(shù)

　　如前所述，如果硬腦膜修復(fù)很復(fù)雜，特別是在腹側(cè)或外側(cè)硬腦膜附著的情況下，我們沒(méi)有切除旨在辛普森ⅱ級(jí)切除的硬腦膜附著?？偟膩?lái)說(shuō)，辛普森一級(jí)，二級(jí)，三級(jí)和四級(jí)去除率分別為2，8，0和3例。腫瘤硬膜附著于腹側(cè)7例，背側(cè)3例，外側(cè)3例，無(wú)硬膜附著1例；較后是與神經(jīng)根相連的腫瘤，即所謂的非硬腦膜腦膜瘤。硬膜附著于背側(cè)的3例患者中，分別有2例和1例患者接受了辛普森ⅰ級(jí)和ⅱ級(jí)切除。在這種情況下，1例辛普森二級(jí)切除(病例10)，切除硬腦膜附件被放棄，以避免形成一個(gè)大的硬腦膜缺損。辛普森ⅰ級(jí)切除后硬腦膜缺損修復(fù)1例，一期硬腦膜閉合1例，自體移植1例。7例硬膜附著于腹側(cè)的患者中，分別有5例和2例接受了辛普森ⅱ級(jí)和ⅳ級(jí)切除。在2例辛普森ⅳ級(jí)切除患者中，由于嚴(yán)重的腫瘤粘連到脊髓，完全切除被放棄。在這2名患者中，1名(病例3)患有上頸椎腦膜瘤，在入院前7年曾在另一家醫(yī)院接受過(guò)手術(shù)治療。由于之前的手術(shù)，腫瘤嚴(yán)重附著在脊髓上，無(wú)法完全切除。另一個(gè)病例(1號(hào)病例)是一名因嚴(yán)重粘連脊髓而接受辛普森四級(jí)切除的患者。該患者的病史包括過(guò)去因無(wú)意中反復(fù)發(fā)生交通事故而導(dǎo)致的頻繁脊柱損傷，這可能導(dǎo)致了嚴(yán)重的粘連。在3例側(cè)硬腦膜附著的患者中，1例(11號(hào)病例)因腫瘤與脊髓緊密粘連而接受辛普森ⅳ級(jí)切除。該患者患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腺癌的共病，但粘連的原因不明顯。

　　二、癥狀、并發(fā)癥和放射治療

　　在我們目前的系列中，全部14名患者的術(shù)前神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果在手術(shù)后均有所好轉(zhuǎn)，其中3名患者的術(shù)前癥狀完全緩解。僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，由于雙側(cè)大腿嚴(yán)重的神經(jīng)根疼痛，需要再次硬整形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)表明，較初的硬膜閉合對(duì)脊髓來(lái)說(shuō)太緊了，這種緊可能導(dǎo)致了神經(jīng)根疼痛。硬整形修復(fù)后癥狀立即消失。沒(méi)有一名患者出現(xiàn)長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損。無(wú)圍手術(shù)期或腫瘤相關(guān)死亡。

　　三、辛普森分級(jí)與腫瘤復(fù)發(fā)

　　在8.2年的中位隨訪期內(nèi)，14名患者中有3名(21.4%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。這些復(fù)發(fā)病例中有2例進(jìn)行了辛普森ⅱ級(jí)切除，另1例為非硬腦膜腦膜瘤，雖然完全切除，但不適用辛普森分級(jí)。換句話說(shuō)，辛普森一級(jí)切除后2例中有0例，辛普森二級(jí)切除后8例中有2例，1例非硬腦膜腦膜瘤復(fù)發(fā)。在附著于神經(jīng)根的非硬腦膜腦膜瘤的情況下，組織病理學(xué)為微囊型腦膜瘤(國(guó)際衛(wèi)生組織一級(jí))。核磁共振顯示在胸部和腰部有三個(gè)復(fù)發(fā)的腫塊，二次手術(shù)在一開(kāi)始手術(shù)后14年進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)顯示全部腫瘤都附著在神經(jīng)根上。這些腫瘤幾乎被完全切除。組織病理學(xué)診斷為非典型腦膜瘤(國(guó)際衛(wèi)生組織二級(jí))。該病例的詳細(xì)情況此前已有報(bào)道。8)

　　對(duì)于Simpson級(jí)切除后的兩個(gè)復(fù)發(fā)病例，一個(gè)與2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)相關(guān)。該患者在初次手術(shù)后9年復(fù)發(fā)(圖1)。另一個(gè)辛普森二級(jí)切除后復(fù)發(fā)的病例在初次手術(shù)后20年復(fù)發(fā)。接受不完全切除(辛普森ⅳ級(jí))的3名患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

　　圖1?；颊邽橐幻?6歲女性，其Th7級(jí)腦膜瘤經(jīng)辛普森ⅱ級(jí)切除術(shù)治療，病理診斷為砂粒腦膜瘤。她在初次手術(shù)后9年腫瘤復(fù)發(fā)。核磁共振顯示(A)術(shù)前，(B)術(shù)后即刻，(C)初次手術(shù)后9年。

　　關(guān)于術(shù)后放射治療，只有1名接受國(guó)際衛(wèi)生組織四級(jí)切除的患者接受了分次放射治療(總劑量為50 Gy)，因?yàn)槟[瘤的MIB-1標(biāo)記指數(shù)為8%。

　　研究討論

　　據(jù)報(bào)道，脊柱腦膜瘤手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率在1.3-14.7%之間。Nakamura等人的較新研究報(bào)告稱，接受辛普森ⅰ-ⅱ級(jí)切除的患者復(fù)發(fā)率為9.7%，接受辛普森ⅰ-ⅳ級(jí)切除的患者復(fù)發(fā)率為17.6%(平均術(shù)后隨訪12.1年)。本研究顯示辛普森ⅰ-ⅳ級(jí)切除后復(fù)發(fā)率為21.4%，平均術(shù)后隨訪時(shí)間為10.4年。在我們的研究中，這種相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率似乎是由于NF2病和非硬腦膜腦膜瘤共病的存在，這兩種疾病都是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。此外，在另一個(gè)病例中，在初次手術(shù)后20年檢測(cè)到復(fù)發(fā)；這一長(zhǎng)的隨訪期可能是我們研究中復(fù)發(fā)率增加的原因。另一方面，就神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果而言，全部患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果均有所好轉(zhuǎn)，沒(méi)有患者出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏或長(zhǎng)期性神經(jīng)系統(tǒng)惡化，相比之下，幾個(gè)報(bào)告的系列顯示暫時(shí)性和長(zhǎng)期性神經(jīng)系統(tǒng)惡化率為2.6-8.0%?？紤]到這些因素，我們相當(dāng)保守的手術(shù)策略切除硬腦膜附件的結(jié)果是可以接受的，即使我們的研究中病例數(shù)量少且隨訪期不均勻。

　　關(guān)于輔助放射治療，1例辛普森ⅳ級(jí)切除后由于MIB-1標(biāo)記指數(shù)高而接受放射治療，盡管放射治療在脊柱腦膜瘤治療中的作用仍有爭(zhēng)議。Roux等人報(bào)告說(shuō)，他們的54名復(fù)發(fā)患者中有2人接受了放射治療，此后沒(méi)有再生長(zhǎng)。因此，他們建議在某些情況下，放射治療可以作為輔助治療或再次手術(shù)的替代方法。11)Gezen等人建議，當(dāng)患者在手術(shù)切除后出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，且由于腫瘤的位置和特征而無(wú)法完全切除時(shí)，以及當(dāng)醫(yī)學(xué)上的并存，使得手術(shù)程序不合適時(shí)，應(yīng)進(jìn)行放射治療。2)根據(jù)他們的說(shuō)法，在不能切除的復(fù)發(fā)性腫瘤的情況下，放射治療應(yīng)被視為一種治療選擇。

　　結(jié)論

　　對(duì)于脊柱腦膜瘤患者，基本上建議全切除腫瘤和切除硬膜附件(辛普森一級(jí))。然而，考慮到我們14個(gè)病例的結(jié)果，我們建議如果完全切除包括硬腦膜附件是有風(fēng)險(xiǎn)的，辛普森ⅱ級(jí)切除是可以接受的。在某些情況下，保留或好轉(zhuǎn)神經(jīng)功能和預(yù)防并發(fā)癥優(yōu)先于根治性切除硬腦膜附件。此外，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的病例，如非硬腦膜腦膜瘤、NF2腦膜瘤等，即使在腫瘤全切后，也需要特別注意復(fù)發(fā)。需要進(jìn)行更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的前瞻性研究。

• 文章標(biāo)題：辛普森一級(jí)切除在脊柱腦膜瘤中是必要的嗎？
• 更新時(shí)間：2020-11-20 11:37:59