天幕腦膜瘤（tentorial meningiomas,TM）

　　天幕是分隔大腦為顱下和顱上兩個(gè)區(qū)域的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，顱下區(qū)域容納小腦，而顱上區(qū)域則包含大腦。天幕腦膜瘤可以起源于天幕的任何部位，約一半左右起源于橫竇區(qū)域，1/4起源于天幕游離緣，另外1/4起源于天幕和大腦鐮交匯區(qū)域并對(duì)兩者都有侵犯。在所有顱內(nèi)腦膜瘤中，天幕腦膜瘤的發(fā)病率大約為3%至6%。其中，約30%的天幕腦膜瘤位于后顱窩，主要發(fā)生于中年女性。

　　由于天幕腦膜瘤生長緩慢，患者常在腫瘤體積很大時(shí)才出現(xiàn)癥狀。常見的臨床癥狀是頭痛、行走不穩(wěn)和視力障礙（包括視野缺損和復(fù)視），認(rèn)知功能障礙、精神狀態(tài)改變和癲癇也十分常見。其他癥狀包括偏癱、三叉神經(jīng)痛及吞咽困難。

　　腫瘤的大小、位置、水腫范圍以及腫瘤凸向幕上還是幕下區(qū)域等因素都會(huì)影響它的臨床表現(xiàn)。此外，天幕腫瘤可對(duì)腦干、顱神經(jīng)（常見III,VI,V）、顳葉內(nèi)側(cè)或小腦產(chǎn)生壓迫效應(yīng)。由于天幕特殊的解剖位置，其與靜脈竇和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，手術(shù)治療具有一定的挑戰(zhàn)性。

　　患者病史

　　這是一名53歲的男性患者，因罹患大型天幕腦膜瘤（體積為27 cm³），為尋求手術(shù)治療而入住法國巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院，向INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授）求診。

　　MR顯示，腫瘤起源于天幕并向巖斜坡延伸，界限清晰，為軸外腫瘤，明顯壓迫腦干，瘤周無水腫，均勻增強(qiáng)強(qiáng)化，支持腦膜瘤的初步診斷。

　　從患者術(shù)前的影像中可以看出，腫瘤位置距離頭皮遠(yuǎn)，術(shù)中需要穿過很深的正常腦組織以及相應(yīng)血管，所以手術(shù)入路不清晰，很多情況下往往只切除一點(diǎn)。加上手術(shù)難度極大，很可能發(fā)生切除率較低，甚至是術(shù)中出血而提前終止手術(shù)的情況。即使手術(shù)做了，也可能造成偏癱等嚴(yán)重的不可逆的神經(jīng)損傷，使患者終身遭受手術(shù)后遺癥的困擾。在巖斜區(qū)腦瘤的死亡率和致殘率如此之高的情況下，選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案就更加重要了。

　　——福教授

　　術(shù)前診斷

　　鑒于腫瘤的質(zhì)量效應(yīng)和患者的臨床癥狀，福教授推薦患者接受手術(shù)治療。在與手術(shù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合會(huì)診后，福教授為患者定制了一套具有針對(duì)性的手術(shù)方案——手術(shù)前需進(jìn)行血管造影以及栓塞，以識(shí)別主要的供血?jiǎng)用}，從而便于手術(shù)中的切除操作并減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，之后再行腫瘤的切除手術(shù)。

　　1、常規(guī)二維血管造影

　　在手術(shù)開始前，患者已經(jīng)簽署了正式的知情同意書。隨后，在全身麻醉的狀態(tài)下，對(duì)患者實(shí)施了腦血管造影檢查。

　　通過常規(guī)的二維血管造影技術(shù)，觀察到由左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）虹吸部的垂直段供血的腫瘤染色并不顯著。

　　另外，腫瘤周圍的動(dòng)脈存在明顯的占位效應(yīng)，這種效應(yīng)主要影響了左側(cè)大腦后脈（PCA）和脈絡(luò)膜動(dòng)脈（SCA）。

　　2、3D數(shù)字減影血管造影（DSA）

　　由于常規(guī)的二維血管造影無法檢測(cè)到腫瘤的染色，因此進(jìn)行了3D數(shù)字減影血管造影（DSA）的雙角度檢查。通過對(duì)比注射碘對(duì)比劑進(jìn)入左側(cè)椎動(dòng)脈前后的情況，診斷出了起源于脈絡(luò)膜動(dòng)脈（SCA）并向腫瘤供血的豐富動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)，即小腦幕動(dòng)脈。隨后，對(duì)此動(dòng)脈進(jìn)行的選擇性導(dǎo)管插入和選擇性血管造影進(jìn)一步證實(shí)了其供血起源。

　　3、術(shù)前栓塞

　　鑒于該動(dòng)脈源自手術(shù)入路對(duì)側(cè)的硬脊膜內(nèi)動(dòng)脈，且位于腫瘤的后方，手術(shù)中對(duì)其進(jìn)行控制將十分具有挑戰(zhàn)性。因此，福教授識(shí)別并標(biāo)記主要供血?jiǎng)用}，通過使用1毫升氰基丙烯酸酯膠稀釋在4毫升碘油中的混合溶液進(jìn)行栓塞，血管造影顯示結(jié)果令人滿意，且未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

　　選擇性栓塞導(dǎo)致腫瘤后部部分去血管化（藍(lán)色箭頭），這有助于手術(shù)摘除。腫瘤的前部仍然由海綿竇內(nèi)ICA（internal carotid artery，ICA）的分支供血（綠色箭頭），在手術(shù)過程中這些分支被凝固處理。

　　切除手術(shù)

　　在栓塞結(jié)束24小時(shí)之后，進(jìn)行了腫瘤的切除手術(shù)。

　　手術(shù)采用以顴骨根部為基點(diǎn)的顳部開顱方法，并實(shí)施了前巖骨切除術(shù)（采用Kawase入路）。腦膜瘤被逐步切除，手術(shù)過程中交替使用超聲波吸引導(dǎo)管以減少腫瘤體積，并小心翼翼地將腫瘤與周圍組織分離開來。

　　在血管處理方面，通過對(duì)特定分支進(jìn)行選擇性栓塞，使得硬脊膜邊緣得以凝固，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了腫瘤的去血管化處理。因此，腫瘤的上部區(qū)域呈現(xiàn)無血管狀態(tài)。而腫瘤的下方區(qū)域仍由供應(yīng)的SCA近端內(nèi)側(cè)硬脊膜天幕動(dòng)脈保持血供。

　　術(shù)后狀況

　　手術(shù)實(shí)現(xiàn)了腫瘤的完全切除，周圍的IV、V、VII、VIII和VI對(duì)顱神經(jīng)均得以保留，患者在術(shù)后神經(jīng)學(xué)功能保持正常。術(shù)后進(jìn)行的腦部MR檢查顯示腦膜瘤已部分去血管化，未見腦水腫現(xiàn)象。手術(shù)后，除了患者新發(fā)頭痛外，臨床檢查結(jié)果未見其他變化。

　　案例要點(diǎn)分析

　　手術(shù)的成功在一定程度上依賴于初次手術(shù)中腫瘤的切除范圍。選擇合適的手術(shù)入路，以充分展現(xiàn)腫瘤及其鄰近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)的切除效果十分重要。因此，術(shù)前的精確診斷和充分的手術(shù)規(guī)劃是提高手術(shù)安全性與有效性的核心。

　　天幕腦膜瘤手術(shù)的難點(diǎn)有哪些?

　　1、識(shí)別小腦上動(dòng)脈的硬膜內(nèi)天幕動(dòng)脈存在一定難度。這些動(dòng)脈藏匿于天幕下方表面，位置較為隱蔽，不易為人所知，這在手術(shù)過程中增加了識(shí)別的復(fù)雜性。

　　2、天幕腦膜瘤與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，尤其是與顱神經(jīng)和靜脈竇等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。由于這些重要結(jié)構(gòu)的限制，廣泛的外科切除手術(shù)具有難度，顯微鏡下的操作則更具挑戰(zhàn)性，稍有不慎就可能損傷神經(jīng)。

　　3、手術(shù)過程中若不慎損傷或撕脫相關(guān)動(dòng)脈，可能會(huì)引發(fā)大量出血，從而威脅對(duì)患者的生命安全。

　　該天幕腦膜瘤案例術(shù)前為什么要進(jìn)行血管栓塞？

　　手術(shù)過程進(jìn)行血管栓塞十分重要，其必要性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　1、減少術(shù)中出血。天幕腦膜瘤因其位置的特殊性，血供豐富，手術(shù)過程中可能遭遇洶涌的出血情況，這不僅會(huì)影響手術(shù)視野，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致失血性休克。此外，大量出血可能對(duì)周圍的重要神經(jīng)、血管和功能區(qū)造成損傷。通過術(shù)前栓塞，可以有效地減少腫瘤的血供，降低術(shù)中出血量，提高手術(shù)的安全性。

　　2、提高手術(shù)切除率。術(shù)前栓塞可以使腫瘤的部分去血管化，使得腫瘤在手術(shù)中的切除更為容易，提高全切除的可能性。而全切除腫瘤對(duì)于減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者預(yù)后具有重要意義。

　　3、降低術(shù)后并發(fā)癥。由于術(shù)中出血量大，可能需要更多的止血操作，這可能進(jìn)一步損傷周圍的正常組織，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如腦積水、腦脊液漏、感染等。此外，出血多會(huì)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域界面不清，在這種情況下，醫(yī)生可能難以準(zhǔn)確識(shí)別和保護(hù)周圍的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，從而增加手術(shù)難度，間接提高手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過術(shù)前栓塞減少術(shù)中出血，可以降低術(shù)后血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

　　4、改善預(yù)后。術(shù)前栓塞可通過減少腫瘤血供，有助于實(shí)現(xiàn)腫瘤的全切，從而改善患者的預(yù)后。

　　需要注意的是，術(shù)前栓塞并非適用于所有天幕腦膜瘤患者，其適應(yīng)癥需要根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的判斷來確定。此外，術(shù)前栓塞也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如栓塞材料的遷移、正常組織的損傷等，因此在決定是否進(jìn)行術(shù)前栓塞時(shí)，需要綜合考慮患者的病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和潛在的并發(fā)癥等因素。

　　Sebastien Froelich教授（福教授）

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席

　　法國巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席（2013年至今）

　　巴黎狄德羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2011年至今）

　　斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2008年-2011年）

　　歐洲顱底學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)成員

　　法國斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　臺(tái)灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

• 文章標(biāo)題：INC國際教授福洛里希腦膜瘤案例五｜53歲，富血供天幕腦膜瘤，全切
• 更新時(shí)間：2024-12-10 16:23:20