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矢狀竇旁腦膜瘤起源于上矢狀竇的竇旁角（腫瘤與上矢狀竇間沒(méi)有腦組織）。“腦膜瘤”——顱內(nèi)良性腫瘤——不是較壞;“矢狀竇”——腦靜脈引流系統(tǒng)——重要。碰到一起時(shí)，出來(lái)的可不是”火花“，而是“麻煩”，較大的麻煩！不僅兇險(xiǎn)，而且難以處理。根據(jù)定義，矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤至少侵犯或觸及上矢狀竇（SSS）。由于其位置靠近SSS、相關(guān)橋靜脈以及緊密接近大腦功能區(qū)，因此沒(méi)有長(zhǎng)期性神經(jīng)缺損的根治性手術(shù)可能很難實(shí)現(xiàn)。與上矢狀竇后三分之二相比，上矢狀竇的前部通?？梢砸暂^小的并發(fā)癥進(jìn)行切除。當(dāng)腫瘤位于凸面上時(shí)，通常可以實(shí)現(xiàn)完全切除。浸潤(rùn)周?chē)窠?jīng)和血管結(jié)構(gòu)的腫瘤可能更難治療。因此，矢狀竇旁和鐮狀竇腦膜瘤與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，從而降低生存率。此外，顱底腫瘤，如海綿竇或巖斜腦膜瘤，以及有骨侵犯的腫瘤，順利全切難度大。
矢狀竇旁腦膜瘤的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤與竇的位置伴隨關(guān)系。中央溝附近的腫瘤可引起感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)性癲癇以及對(duì)側(cè)的偏癱/感覺(jué)遲鈍。相應(yīng)的，前三分之一的腫瘤可能導(dǎo)致額葉功能障礙和非特異性體征，例如癡呆和視神經(jīng)乳頭水腫。后三分之一的腫瘤可能引起視覺(jué)障礙，如同側(cè)偏盲。此外，大腫瘤常常伴有頭痛，嘔吐和感覺(jué)異常。
既然是竇,就需了解竇的情況。顱內(nèi)血循動(dòng)脈—毛細(xì)血管—皮層靜脈—靜脈竇、頸靜脈、腔靜脈完成循環(huán)：動(dòng)脈血液就像涓涓細(xì)水，通過(guò)毛細(xì)血管滋養(yǎng)著腦組織。血流必將匯入粗大寬枝的靜脈竇。靜脈竇是顱內(nèi)血液回流的通道，有其固定的回流方式和線路，如果這種回流方式和線路一旦受阻，會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果？
腫瘤侵及靜脈竇，會(huì)造成竇的狹窄或梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致血液回流方式的改變；試想在湍急的大河中，若下河床抬高，水可能會(huì)破堤而出，也可能會(huì)返其通而行回流倒灌進(jìn)入支流。這是一張典型的竇旁腦膜瘤；靜脈竇完全被腫瘤包裹，諸如此類的腫瘤給外科治療帶來(lái)了諸多難題。
難點(diǎn)1：靜脈竇的處理受侵及的靜脈竇就像是蓄勢(shì)待發(fā)的火山口，稍有不慎，就會(huì)導(dǎo)致熔巖噴發(fā)，瞬間造成失血性休克,而貿(mào)然的結(jié)扎和切除,輕者術(shù)后雙下肢癱瘓，大小便失禁，重者術(shù)中即刻就會(huì)造成急性腦腫脹,腦膨出，危及生命。
難點(diǎn)2：功能的保護(hù);這類腫瘤好發(fā)于功能區(qū)，腫瘤完整切除僅僅是外科治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，更重要的是對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)，而神經(jīng)功能保護(hù)有耐于皮層和皮層動(dòng)脈的保護(hù)，無(wú)論是出現(xiàn)動(dòng)脈型梗塞還是靜脈性梗塞，神經(jīng)組織就像這干涸沙漠一樣，將喪失去活力，功能不復(fù)存在。
難點(diǎn)3：出血兇猛;腦膜瘤存在頸內(nèi)頸外雙重供血系統(tǒng)，其次局部顱骨損害后血竇形成，使開(kāi)顱手術(shù)的止血難度增加。有些病例就像這決堤的大壩，腫瘤尚未顯露，就壯志未酬身先死，倒在血泊之中。
腦膜瘤是顱內(nèi)較常見(jiàn)良性腫瘤，若能手術(shù)全切，預(yù)后良好。
腦膜瘤的手術(shù)切除程度多采Simpson分級(jí)：
?、窦?jí)：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨；
?、蚣?jí)：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜；
?、蠹?jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒(méi)有任何處理；
?、艏?jí)：部分切除腫瘤；
?、跫?jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢。
腦膜瘤較可靠的預(yù)后因素是WHO分級(jí)和切除程度，即Simpson分級(jí)。腦膜瘤如能根治則預(yù)后良好，術(shù)后多數(shù)患者生存質(zhì)量良好。手術(shù)治療結(jié)果因腦膜瘤的位置和治療方法而異。位于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)、海綿竇內(nèi)、斜坡等手術(shù)困難部位者預(yù)后較差，手術(shù)死亡率高。腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率常在13%~40%之間，腦膜瘤復(fù)發(fā)率與切除Simpson分級(jí)程度有較大相關(guān)性。Simpson I級(jí)手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率為9%，II級(jí)為19%，而III級(jí)為29%，Ⅳ級(jí)為40%，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，腦膜瘤的復(fù)發(fā)率亦有所增高。
Cushing和Eisenhardt將矢狀竇旁腦膜瘤定義為腫瘤充填矢狀竇旁角,在腫瘤和上矢狀竇間無(wú)腦組織。他們單獨(dú)定義大腦鐮腦膜瘤,而其他學(xué)者如Olivecrona、Elsberg及Merrem,將全部的矢狀竇旁腦膜瘤歸入大腦鐮腦膜瘤。
1922年,Cushing報(bào)道了他的751例顱內(nèi)腫瘤中腦膜瘤占11.3%,其中32%是矢狀竇旁腦膜瘤。后來(lái),大宗病例顯示矢狀竇旁腦膜瘤占全部腦膜瘤的17%-32%。
Gauthier-Smith綜述了154例矢狀竇旁腦膜瘤的資料發(fā)現(xiàn),癲癇發(fā)作占62%,頭痛占54%,一側(cè)肢體無(wú)力占49%,精神癥狀占43%。矢狀竇旁腦膜瘤的切除技巧有以下原則:
(1)我們提倡用雙冠狀切口,因其可較大限度地保留頭皮血供,特別是需多次開(kāi)顱者
(2)單獨(dú)翻開(kāi)骨膜瓣
(3)環(huán)繞瘤周連續(xù)鉆孔
(4)鉆孔需跨上矢狀竇以便于順利地從顱骨上分離硬腦膜
(5)顯微鏡下將腫瘤包膜從周?chē)钠由戏蛛x,并保護(hù)正常皮層表面的血管
如腫瘤侵入上矢狀竇外側(cè)壁而竇未閉塞,有三種選擇。一是結(jié)扎竇,有靜脈梗死的危險(xiǎn),只能用于矢狀竇前1/3。二是殘留附著于竇的腫瘤,腫瘤很可能再生長(zhǎng),可能引起竇慢性閉塞并形成靜脈側(cè)支循環(huán),以后更容易切除腫瘤。三是切除竇受累部分,然后直接縫合竇外側(cè)壁或用補(bǔ)片修補(bǔ)竇。
在治療大腦鐮腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤時(shí),選擇合適的方法處理受累竇很重要?？汕谐]的一個(gè)壁或兩個(gè)壁,重建后有良好的通暢率。用移植靜脈完全代替竇也在技術(shù)上能成功,但長(zhǎng)期結(jié)果顯示只有50%的竇保持通暢?？紤]到完全用移植物替代竇有遲發(fā)性閉塞的風(fēng)險(xiǎn),我們猶豫是否在竇的后1/3或中1/3后部通暢時(shí)將其切除并用移植物替代。然而,應(yīng)根據(jù)以下幾個(gè)因素個(gè)體化決定竇的處理:患者的年齡和癥狀、竇的通暢性、腫瘤部位和皮層靜脈側(cè)支循環(huán)情況。在任何部位都能切除完全閉塞的竇,怎么強(qiáng)調(diào)保留靜脈側(cè)支循環(huán)都不為過(guò),這是手術(shù)較重要的部分。無(wú)論移植或不移植替代物,竇的前1/3都可以切除。腫瘤侵犯一個(gè)竇壁,可在切除腫瘤后一期修補(bǔ)竇壁。
全切、不癱瘓、沒(méi)有復(fù)發(fā)，復(fù)雜位置較大腦膜瘤
簡(jiǎn)要病史
王阿姨，退休老師，2012年就檢查出有“左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤”，由于腫瘤不到3cm加上無(wú)癥狀，前沿行了保守治療。2018年復(fù)查，腦膜瘤已大于5cm，逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力，復(fù)查MR顯示腫瘤侵犯靜脈竇、壓迫功能區(qū)。國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院求診，均被告知手術(shù)難度大，腫瘤因?yàn)榭拷箪o脈竇難以全切，且腫瘤靠近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，術(shù)后癱瘓可能較大（60-全切不等）。
INC國(guó)際教授遠(yuǎn)程評(píng)估意見(jiàn)
由于王阿姨年事已高，家人努力要幫她尋求有把握的專家來(lái)做手術(shù)。后通過(guò)INC國(guó)際神經(jīng)外科遠(yuǎn)程咨詢德國(guó)巴特朗菲教授咨詢意見(jiàn)。教授回復(fù)——手術(shù)可以全切，可以保留矢狀竇及相鄰靜脈，中央前回可以而且需保留，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以規(guī)避，可能不需要術(shù)后放化療。
教授遠(yuǎn)程咨詢意見(jiàn)截圖
INC國(guó)際教授主刀手術(shù)后
腫瘤全切、矢狀竇成功重建、腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)無(wú)損傷。術(shù)后當(dāng)天即拔插管，術(shù)后1天遷出ICU，術(shù)后2天可以在護(hù)理人員攙扶下走路康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后5天已經(jīng)可以獨(dú)自走路，無(wú)需陪同，肢體肌力明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周+，恢復(fù)地和正常人一樣，精神狀態(tài)很好。術(shù)后1年半，復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)沒(méi)有腫瘤殘余，術(shù)前肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，也無(wú)手術(shù)后遺癥的產(chǎn)生。巴教授建議2-3年再次復(fù)查MRI。
王阿姨的術(shù)前術(shù)后MR影像對(duì)比
總結(jié)
腦膜瘤的預(yù)后情況受多種因素影響，除去性別、年齡、NF2、病理學(xué)分級(jí)、位置等，切除率是可控因素。切除率與腫瘤位置、生長(zhǎng)特點(diǎn)、術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等息息相關(guān)，對(duì)于解剖位置比較復(fù)雜的腦膜瘤，例如此項(xiàng)研究中的大腦鐮和矢狀竇的腦膜瘤經(jīng)常侵犯重要大血管甚至存在嚴(yán)重黏連，導(dǎo)致腫瘤不易全切或者容易傷及大血管，造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，這樣因?yàn)槟[瘤侵及矢狀竇容易出血，切除這血管上的腫瘤難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。因?yàn)樗鼈儠?huì)影響手術(shù)的可及性并確定是否可以完全切除，并確定患者正常的神經(jīng)功能不受損傷。
而尋找國(guó)際神經(jīng)外科專家的手術(shù)治療，為的就是對(duì)于高難度手術(shù)的高切除率、低風(fēng)險(xiǎn)、低副作用，而且腦膜瘤如果一開(kāi)始手術(shù)能夠順利全切，那么復(fù)發(fā)的可能性就越低，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）就越長(zhǎng)，總體預(yù)后（Prognosis）和總生存期（OS）就越好，避免術(shù)后神經(jīng)功能損傷、恢復(fù)不佳的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)心理負(fù)擔(dān)等，生活質(zhì)量更大水平地得到保障。
- 文章標(biāo)題：矢狀竇旁腦膜瘤能切除干凈嗎？
- 更新時(shí)間：2022-06-06 15:15:54
