腦干延髓-頸髓手術(shù)為何難度高、風(fēng)險(xiǎn)大？

　　腦干延髓是神經(jīng)高度密集區(qū)，連接脊髓和大腦的纖維束，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)），其內(nèi)含有心跳、呼吸、消化等基本生命中樞。解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深，手術(shù)難度很高。術(shù)中操作稍有不慎，患者就可能出現(xiàn)心跳呼吸異常、術(shù)后無(wú)法自主呼吸、長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)，需長(zhǎng)期住ICU，甚至導(dǎo)致死亡，造成無(wú)可挽救的局面。

　　脊髓是連接大腦與周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的主要通路，密布31個(gè)脊髓神經(jīng)節(jié)和來(lái)自腦干的四條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束。術(shù)中稍有不當(dāng)牽拉或雙較電凝止血過(guò)度就會(huì)引起脊髓梗塞，造成癱瘓、意識(shí)障礙、大小便障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　腦干延髓-頸髓腫瘤都有哪些腫瘤，目前的臨床治療效果怎樣？INC國(guó)際神外Rutka教授就腦干延髓-頸髓腫瘤的咨詢(xún)分析。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、加拿大Sick Kids兒童醫(yī)院腦瘤研究中心主任、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院前主席、國(guó)際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編James T.Rutka教授在其發(fā)表于Springer Nature Switzerland AG 2019上的《Brainstem Tumors in Children》文章中詳細(xì)闡述了中腦腫瘤、橋腦腫瘤、延髓-頸髓腫瘤等不同類(lèi)型兒童腦干腫瘤的臨床癥狀、診斷方法、分型、治療辦法及預(yù)后等，可為國(guó)內(nèi)外的小兒腦干腫瘤患者治療提供國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的參考。本文則介紹腦干延髓-頸髓區(qū)域多發(fā)的延髓-頸髓膠質(zhì)瘤(CMG)相關(guān)的治療解讀。

　　Rutka教授在2023INC年度峰會(huì)發(fā)表精彩演講

腦干腫瘤分類(lèi)，可以來(lái)自中腦、腦橋、延髓及高位頸髓部位，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)可以分為局灶型、外生型、彌漫型，不同型治療或預(yù)后會(huì)有差別

　　INC國(guó)際神外Rutka教授，腦干延髓-頸髓膠質(zhì)瘤（CMG）咨詢(xún)分析

　　01、定義

　　延髓-頸髓膠質(zhì)瘤是在顱椎交界處周?chē)M(jìn)展的髓內(nèi)腫瘤。它們是少見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢的組織學(xué)良性腫瘤，通常表現(xiàn)為多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括下腦干功能障礙和脊髓病。腫瘤位于延髓-頸髓區(qū)域的患者通常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、生長(zhǎng)遲緩、下顱神經(jīng)功能障礙、慢性誤吸、睡眠呼吸暫停和阻塞性腦積水。位于上頸髓的腫瘤會(huì)導(dǎo)致用手習(xí)慣、步態(tài)的改變和運(yùn)動(dòng)功能退化，是在年輕患者中。它們還可能導(dǎo)致低反射/反射亢進(jìn)和面部疼痛。然而，獨(dú)自于解剖起源，隨著腫瘤的擴(kuò)大，患者會(huì)出現(xiàn)這些體征和癥狀的混合表現(xiàn)。

　　02、診斷方法

　　無(wú)論位置如何，延髓-頸髓膠質(zhì)瘤都具有臨床、影像學(xué)和病理學(xué)的相似性。MRI用作初始診斷工具，手術(shù)中的組織診斷成為病理診斷。在MRI上，大多數(shù)延髓-頸髓膠質(zhì)瘤白質(zhì)呈低信號(hào)。在T2和質(zhì)子密度圖像上，白質(zhì)呈高信號(hào)（圖3）。在矢狀位MRI上，延髓-頸髓膠質(zhì)瘤從延髓的尾部三分之二延伸到延髓-頸髓的喙側(cè)。它們往往會(huì)在造影劑給藥后迅速?gòu)?qiáng)化。延髓-頸髓膠質(zhì)瘤通常是低級(jí)別腫瘤，可能是神經(jīng)膠質(zhì)瘤或神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤。有時(shí)，在這些腫瘤中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)間變性改變。

圖3：一名6歲女孩的矢狀位MRI顯示強(qiáng)化的延髓-頸髓交界處的病變。這個(gè)孩子初期表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，但后來(lái)表現(xiàn)出進(jìn)行性左側(cè)偏癱

　　03、臨床分類(lèi)

　　延髓-頸髓膠質(zhì)瘤沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)系統(tǒng)。由于大多數(shù)這些腫瘤是低級(jí)別的，它們傾向于沿著腦膜局限性包裹性生長(zhǎng)，并隨著白質(zhì)束走形而呈現(xiàn)不同生長(zhǎng)形態(tài)。因此，錐體交叉纖維和內(nèi)側(cè)丘系限制了它們向腦橋和延髓交界處的侵犯擴(kuò)散，而是促使它們向四腦室生長(zhǎng)。這種生長(zhǎng)限制隨后會(huì)導(dǎo)致明確的腫瘤邊界，從而使外科醫(yī)生更容易切除。

　　04、治療方法

　　雖然對(duì)這些腫瘤的常規(guī)治療是通過(guò)手術(shù)切除，但已經(jīng)有大量關(guān)于放療和化療作為手術(shù)輔助手段的作用的討論。手術(shù)的作用是必不可少的，因?yàn)樗軌驅(qū)崿F(xiàn)通過(guò)組織活檢做出診斷和通過(guò)腦干和頸椎的減壓來(lái)治療相關(guān)的脊髓空洞等。然而，由于腫瘤的邊界不清或不可接受的神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)，因此全切通常是不可能的。超聲、術(shù)中MRI、立體定位和神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)等有價(jià)值的工具有助于實(shí)現(xiàn)較大水平的切除（圖4）。

延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的術(shù)中照片圖，（a）后顱窩開(kāi)顱后，可見(jiàn)延髓-頸髓膠質(zhì)瘤，在連續(xù)的術(shù)中神經(jīng)電生理（IONM）監(jiān)測(cè)下，使用CUSA超聲刀切除了腫瘤。(b)顯示腫瘤切除后的即時(shí)照片，顯示脊髓后正中線切開(kāi)和延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的切除。

　　如前所述，大多數(shù)情況，手術(shù)是需要考慮的治療方式，如果沒(méi)有手術(shù)指征，放射治療(RT)被認(rèn)為是延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的一種可選治療方式，它可作為低級(jí)別病變的初始治療或補(bǔ)救治療，并且對(duì)于不適合手術(shù)切除的惡性腫瘤，也可考慮用于與化療聯(lián)合的初始治療。

　　更保守的手術(shù)方法可能適用于在非強(qiáng)化病變中表現(xiàn)出強(qiáng)化的腫瘤組織延髓-頸髓腫瘤，而這些與正常延髓和/或延髓和/或輪廓不清的腫瘤/腦干相連續(xù)，MRI上表現(xiàn)為從明顯的腫瘤延伸到腦干的異常T1信號(hào)。當(dāng)這些表現(xiàn)出現(xiàn)在MRI上時(shí)，建議化療和/或放療可能是更好的治療方式，能相對(duì)提供更好的生存和預(yù)后療效。

　　05、復(fù)發(fā)進(jìn)展性腦干延髓-頸髓治療

　　單獨(dú)的化療通常不被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，而對(duì)于一些復(fù)發(fā)性或進(jìn)展性的腫瘤來(lái)說(shuō)，化療可以作為一種輔助治療與手術(shù)或補(bǔ)救性治療相結(jié)合的治療方式。有趣的是，基于這些腫瘤的特定分子特征，有大量的研究重點(diǎn)放在開(kāi)發(fā)新穎的、有針對(duì)性的靶向或基因治療方法上。目前已經(jīng)闡明了關(guān)鍵的腫瘤分子標(biāo)志物/通路，包括ERK/MAPK通路的激活和高頻KIAA1549-BRAF基因融合的鑒定。某些CMG子集也已知表達(dá)BRAFV600E突變。ERK/MAPK通路提供了一個(gè)強(qiáng)大的MEK控制劑靶向治療領(lǐng)域，為無(wú)法接受較大水平切除或不希望接受較大水平切除手術(shù)的患者提供了一種潛在的替代治療方式。因此，作為延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的未來(lái)治療方法，開(kāi)發(fā)合適靶向治療的潛力較大。

　　06、預(yù)后/生存質(zhì)量

　　延髓-頸髓膠質(zhì)瘤通常是低級(jí)別病變，因此具有良好的總體生存率。然而，他們的復(fù)發(fā)率高，需要長(zhǎng)期隨訪才能較大限度地提高總生存率和神經(jīng)功能。從本質(zhì)上講，這些腫瘤使患者走上了導(dǎo)致逐步惡化的慢性疾病途徑。當(dāng)然，目標(biāo)是較大限度地切除腫瘤，較大限度地減少長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并隨著時(shí)間的推移提高整體生活質(zhì)量。有趣的是，已經(jīng)表明，診斷前癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者通?；加械图?jí)別腫瘤，總體生存期較長(zhǎng)的可能性很高。然后，據(jù)報(bào)道頸椎矢狀面畸形是兒童接受髓內(nèi)脊髓腫瘤出現(xiàn)手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，這也包括延髓-頸髓膠質(zhì)瘤。有時(shí)，可能需要進(jìn)行枕頸融合手術(shù)。

　　總結(jié)

　　INC加拿大James T.Rutka教授然后總結(jié)性指出，兒童腦干腫瘤常根據(jù)臨床表現(xiàn)和磁共振成像（MRI）進(jìn)行診斷，這有助于將這些腫瘤分為影響中腦、腦橋和延髓-頸髓區(qū)域的亞組。盡管腦干腫瘤位于關(guān)鍵位置，但現(xiàn)在可以通過(guò)多種策略成功且順利地切除腦干腫瘤，且隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)展，兒童腦干腫瘤靶向治療也有很大突破，這都將有助于提高總體生存率并較大限度降低復(fù)發(fā)率。新的輔助給藥方法如CED或MRgFUS，應(yīng)該有助于增加靶向治療濃度用于腦干頑固性病變，例如DIPG。希望這些這些方法能夠?yàn)檫@些，特別是患有毀滅性腦干腫瘤的，兒童實(shí)現(xiàn)更大的生存優(yōu)勢(shì)。

　　據(jù)悉，Rutka教授曾連續(xù)三年任職國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院院長(zhǎng)，同時(shí)還是美洲神經(jīng)外科學(xué)院前院長(zhǎng)、美洲神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)主席，如今作為國(guó)際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編，其自身發(fā)表了超過(guò)500多篇的文章，著有神經(jīng)外科專(zhuān)著多本，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對(duì)膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤、松果體區(qū)腫瘤等具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)兒童腦瘤的分子分型研究和綜合治療以及小兒癲癇的外科治療，包括激光間質(zhì)熱療（LITT）、清醒開(kāi)顱術(shù)等顯微外科手術(shù)。

　　目前作為加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院SickKids腦腫瘤研究中心主席，Rutka教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)及Sickkid醫(yī)院在小兒腦腫瘤手術(shù)和疾病研究方面在國(guó)際上都享有盛譽(yù)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作和綜合治療辦法，無(wú)數(shù)腦瘤患兒得到科學(xué)、人性化的合適救治。2016年，他因在兒科腦腫瘤治療和國(guó)際領(lǐng)導(dǎo)方面的成就而榮獲“加拿大較佳醫(yī)生”稱(chēng)號(hào)。除此之外，他還獲得過(guò)“加拿大勛章”以及美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)格拉斯獎(jiǎng)，這都是對(duì)其醫(yī)術(shù)和仁心博愛(ài)的高嘉獎(jiǎng)。

　　參考文獻(xiàn)：James T.Rutka.Brainstem Tumors in Children.Springer Nature Switzerland AG 2019　　

• 文章標(biāo)題：【兒童神外教授Rutka教授論述】腦干延髓-頸髓膠質(zhì)瘤，應(yīng)該怎么治？
• 更新時(shí)間：2024-01-05 11:45:58