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400-029-0925
島葉膠質(zhì)瘤越早手術(shù)越好？腫瘤比較小的時(shí)候，癥狀不明顯，多數(shù)患者懼怕手術(shù)，存在僥幸心理，實(shí)際上腫瘤會(huì)逐漸增大，且該部位的腫瘤還會(huì)向深部侵犯，損害基底節(jié)區(qū)一些重要功能，或向顳葉內(nèi)側(cè)、顳葉和額葉底部發(fā)展，較終發(fā)展為一個(gè)復(fù)雜的、侵犯多部位的腫瘤。因此，島葉腫瘤應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后盡早手術(shù)，在手術(shù)范圍不那么廣，手術(shù)難度不那么大的時(shí)候，爭(zhēng)取將腫瘤切除。若患者不愿意手術(shù)，在病情允許的情況下，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，不能任由病灶發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，再進(jìn)行影像學(xué)檢查。
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研究背景
島葉膠質(zhì)瘤切除具挑戰(zhàn)性。腫瘤切除可提高患者生存率，但擴(kuò)大切除范圍，可增加神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略隨著膠質(zhì)瘤生物學(xué)、皮質(zhì)下白質(zhì)解剖和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步而不斷發(fā)展。美國(guó)鳳凰城巴羅神經(jīng)研究所常青藤腦瘤研究中心神經(jīng)外科的Colin J.Przybylowski等回顧文獻(xiàn)，討論較大限度切除島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)技巧。文章發(fā)表于2021年2月的《J Neurooncol》雜志。
研究方法
作者在PubMed上檢索1990年至2019年發(fā)表的有關(guān)島葉解剖、島葉膠質(zhì)瘤切除技術(shù)和島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后的文獻(xiàn)，撰寫(xiě)綜述主要圍繞兩個(gè)問(wèn)題：①根據(jù)島葉解剖選擇島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)入路；②應(yīng)用腦地形圖和其它輔助技術(shù)提高島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)效果。
研究結(jié)果
早期、手術(shù)切除島葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤可控制癲癇、取得良好預(yù)后。對(duì)島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤，擴(kuò)大切除范圍可以提高總生存率，切除范圍達(dá)80%以上可能對(duì)新發(fā)和復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤都有的療效。因此，在順利范圍內(nèi)較大水平切除島葉膠質(zhì)瘤是手術(shù)治療的首要目標(biāo)。
1.島葉解剖：島葉類(lèi)似一個(gè)倒金字塔結(jié)構(gòu)，位于外側(cè)裂深部，由額葉、顳葉和頂葉覆蓋。島葉由大腦中動(dòng)脈（MCA）M2段發(fā)出的島葉皮質(zhì)支供血，通過(guò)外側(cè)靜脈網(wǎng)至淺表靜脈回流。島葉功能與邊緣系統(tǒng)、感覺(jué)和認(rèn)知模式相關(guān)。島葉前部-腹側(cè)皮質(zhì)連接杏仁核、扣帶回皮質(zhì)和眶額皮質(zhì)，在情感和嗅覺(jué)功能中發(fā)揮作用。背側(cè)新皮質(zhì)參與感覺(jué)功能，接收大量丘腦和皮質(zhì)感覺(jué)傳入，在味覺(jué)、體感和副感覺(jué)傳遞中發(fā)揮作用。此外，本體感覺(jué)，如饑餓、疼痛、口渴等的丘腦傳入纖維也分布到島葉內(nèi)；島葉參與認(rèn)知功能，如注意力、記憶和語(yǔ)言處理等。在優(yōu)勢(shì)半球，島葉周邊腦葉的語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)覆蓋于島葉皮質(zhì)；鉤狀束和額葉枕下束延伸至島葉皮質(zhì)下更深的區(qū)域。島葉內(nèi)側(cè)是基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊，以及穿過(guò)紋狀體的動(dòng)脈。MCA M2段的短穿支供應(yīng)島葉，M2長(zhǎng)穿支穿過(guò)島葉到達(dá)放射冠，供應(yīng)皮質(zhì)脊髓束。
基于解剖學(xué)的島葉膠質(zhì)瘤Berger-Sanai分類(lèi)法將島葉分為四個(gè)區(qū)域，前后由一條平分Monro孔的線分界，上下由外側(cè)裂為界。側(cè)裂周邊語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)分布在I-III區(qū)（Zones I-III）；II區(qū)（Zone II）是初級(jí)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)域；III區(qū)（Zone III）是Heschl’s回；IV區(qū)（Zone IV）是深紋狀體動(dòng)脈區(qū)域。這些分區(qū)有助于判斷切除范圍和并發(fā)癥。
2.手術(shù)入路：主要入路有兩種：
經(jīng)側(cè)裂入路：可完全暴露島葉，對(duì)切除I、IV區(qū)的前島葉膠質(zhì)瘤，有很大的優(yōu)勢(shì)，可以保留優(yōu)勢(shì)半球的額顳蓋，將語(yǔ)言功能損傷風(fēng)險(xiǎn)降至較低，但是側(cè)裂后部的分離較困難。
經(jīng)側(cè)裂入路
經(jīng)皮質(zhì)入路：通過(guò)該入路，對(duì)于局限性島葉膠質(zhì)瘤可進(jìn)行清醒麻醉下語(yǔ)言區(qū)定位；皮質(zhì)下電刺激識(shí)別腫瘤內(nèi)側(cè)面的內(nèi)囊。對(duì)于體大的膠質(zhì)瘤，可通過(guò)非功能皮質(zhì)多處皮質(zhì)切口切除腫瘤，從而保留皮質(zhì)功能和島葉皮質(zhì)上的重要血管。經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生可以識(shí)別與語(yǔ)言功能相關(guān)的重要白質(zhì)纖維束，如弓狀束和額枕下束。
經(jīng)皮質(zhì)入路
作者認(rèn)為，經(jīng)側(cè)裂入路適用于I、IV區(qū)的前島葉膠質(zhì)瘤。為獲取較大的暴露，需要牽開(kāi)島蓋，但可能壓迫MCA M3段的分支導(dǎo)致腦梗塞。對(duì)于位于II或III區(qū)的較大島葉膠質(zhì)瘤，傾向于選擇經(jīng)皮質(zhì)入路，降低術(shù)后腦缺血發(fā)生率。較大島葉膠質(zhì)瘤總體生存率低，而且手術(shù)容易損傷功能區(qū)，經(jīng)皮質(zhì)和經(jīng)側(cè)裂聯(lián)合入路是較佳選擇。首先，經(jīng)側(cè)裂切除島葉前部腫瘤，同時(shí)避免損傷島蓋。然后，根據(jù)術(shù)中運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能定位確定順利的皮質(zhì)入口，切除島葉后部腫瘤。較后，借助術(shù)中導(dǎo)航和皮質(zhì)下電刺激，將腫瘤的內(nèi)緣從內(nèi)囊上分離。
fMRI和彌散張量成像（DTI）可作為順利切除島葉膠質(zhì)瘤的重要輔助手段。fMRI可在術(shù)前對(duì)優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言功能區(qū)定位，在術(shù)中皮質(zhì)刺激時(shí)識(shí)別語(yǔ)言區(qū)。DTI結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航和皮質(zhì)下電刺激，識(shí)別腫瘤內(nèi)側(cè)面的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)域。術(shù)中MRI可彌補(bǔ)導(dǎo)航移位的缺陷與評(píng)估內(nèi)側(cè)腫瘤殘留程度。此外，5-ALA熒光等也有助于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除。
研究結(jié)論
總之，島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略取決于膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)、解剖學(xué)和臨床等各種因素，較大限度的順利切除以提高患者的生存期是手術(shù)首要目標(biāo)。手術(shù)技巧的掌握與術(shù)中輔助技術(shù)的結(jié)合可以優(yōu)化手術(shù)方案。總體來(lái)說(shuō)，治療島葉膠質(zhì)瘤需要熟練的手術(shù)技巧和策略。
- 文章標(biāo)題：J Neurooncol：島葉膠質(zhì)瘤越早手術(shù)越好？早期、積較手術(shù)切除可獲得良好預(yù)后
- 更新時(shí)間：2022-06-21 17:57:32
