脊索瘤治療新方法。脊索瘤是起源于胚胎發(fā)育時(shí)殘留的脊索組織的一種先天性低惡性腫瘤，多發(fā)生于骶尾部及顱底中線部位，是斜坡區(qū)域，好發(fā)于30～50歲人群，其發(fā)病率低，約為0.08～0.09/10萬(wàn)人，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的0.1%～0.2%。顱底脊索瘤雖然發(fā)病率低，但其多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其向前可侵犯鞍區(qū)，向后可壓迫腦干，向側(cè)方侵入海綿竇，向下突入鼻腔或咽后壁，亦可突破硬腦膜侵入顱內(nèi)。顱底脊索瘤早期不易發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)腫瘤多累及顱底重要神經(jīng)、血管及腦組織等，手術(shù)完全切除較其困難，因此被認(rèn)為是神經(jīng)外科治療的難題之一。脊索瘤治療新方法是什么？

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除顱底脊索瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥包括術(shù)中血管損傷導(dǎo)致出血、重要神經(jīng)及腦組織損傷導(dǎo)致功能障礙、術(shù)后腦脊液漏、氣顱、顱內(nèi)感染以及術(shù)后鼻腔不適等。其中容易損傷導(dǎo)致術(shù)中出血的血管包括上頜動(dòng)脈和蝶腭動(dòng)脈及其分支、頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈及其分支、腦干穿支動(dòng)脈以及基底靜脈竇和海綿竇等顱底靜脈竇等。腦脊液漏是經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)感染及氣顱等，其發(fā)生多與顱底硬膜缺損及蛛網(wǎng)膜破裂有關(guān)。應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行處理。

　　首先，需要提高硬腦膜的閉合；閉合仍然是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的一大挑戰(zhàn)，應(yīng)該盡量降低操作的侵入性，回到內(nèi)窺鏡使用的意義上來(lái)。要盡量深入檢查到角落，即使是偏遠(yuǎn)、折角的位置，避免使用不必要的寬通道，因?yàn)槿绻覀儼讶繓|西都切除到鼻子里，內(nèi)窺鏡的意義何在。我們還需要考慮使用內(nèi)窺鏡的入路選擇，這對(duì)脊索瘤很有幫助，但肯定不適用于全部的脊索瘤患者。神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)手術(shù)中，內(nèi)窺鏡是一種工具，你也可以用它來(lái)進(jìn)入深層區(qū)域，看到后面的角落。

　　1、好轉(zhuǎn)硬腦膜閉合

　　對(duì)于硬膜的閉合，F(xiàn)roelich教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過(guò)縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在閉合腦脊液漏的問(wèn)題上需要足夠關(guān)注顱內(nèi)壓。如果不能很好的控制顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高，需想辦法進(jìn)行閉合，CFS會(huì)迫使他閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無(wú)論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來(lái)控制都是重要的。在大多數(shù)案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，F(xiàn)roelich教授認(rèn)為這是術(shù)后避免腦脊液漏較重要的方面之一。

　　2、微創(chuàng)手術(shù)入路：筷子手法可以合適保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)

　　脊索瘤治療新方法：為了減輕手術(shù)入路的侵入性，F(xiàn)roelich教授正努力做到微創(chuàng)，因?yàn)檫@正是內(nèi)窺鏡的意義所在。在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，大多數(shù)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生都是用左手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，雙較電凝等。如果需要細(xì)致操作，可能需要助手幫助拿著吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至雙人四手操作。由于鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。為了解決這個(gè)問(wèn)題，F(xiàn)roelich教授發(fā)明了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒(méi)有拿這內(nèi)窺鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)窺鏡。只用集中注意力在吸引器的操作上，這樣就能使用單鼻孔技術(shù)，可以在鼻內(nèi)精確的控制操作。因?yàn)橥ǖ劳ǔ：塥M窄，如果內(nèi)開(kāi)孔太大，這個(gè)方法就不管用了，這個(gè)技術(shù)是基于很窄的操作空間。

　　角度范圍和彎曲儀器：在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。

脊索瘤治療新方法

　　3、手術(shù)入路選擇

　　在脊索瘤的治療中，入路的選擇是較重要的。手術(shù)入路選擇占比：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，46%；外側(cè)經(jīng)髁入路，22%；前外側(cè)入路，20%；經(jīng)口入路，9%；聯(lián)合巖后入路，5%；顳下入路，2%。

　　顱頸交界處的手術(shù)入路選擇

　　內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路對(duì)斜坡病變的處理時(shí)很好的，對(duì)于顱頸交界處的入路有多種選擇，不僅僅是內(nèi)窺鏡。鼻內(nèi)入路、前外側(cè)入路、經(jīng)髁入路、后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等。在選擇手術(shù)入路時(shí)，需仔細(xì)考慮這種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤及其全部延伸部位的精確定位，以確保合適和順利的腫瘤切除術(shù)。對(duì)于顱頸交界處的這類腫瘤，大多需要經(jīng)顱入路或者聯(lián)合入路進(jìn)行治療，這類腫瘤切除更加復(fù)雜，完成如此復(fù)雜的切除手術(shù)更有挑戰(zhàn)性，內(nèi)鏡方法存在局限性。

圖：顱頸交界處的手術(shù)入路選擇

　　鼻內(nèi)入路的局性：

　　存在的局限性主要是因?yàn)槟[瘤位置很低，這是鼻內(nèi)入路的下限，位置很深。在下斜坡的病變，經(jīng)鼻入路外側(cè)限制的解剖標(biāo)志是舌下管、咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈。在此外，硬腭也決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的到達(dá)方向越下，手術(shù)空間越小，是側(cè)方病變。事實(shí)上，在通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)以顱頸交界區(qū)為中心的病變進(jìn)行次全切除時(shí)，即使使用角度內(nèi)窺鏡，腫瘤殘留也經(jīng)常出現(xiàn)在外側(cè)野。作為一個(gè)實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)法則，當(dāng)考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或遠(yuǎn)外側(cè)入路時(shí)，在術(shù)前影像學(xué)上確定腫瘤是否有舌下神經(jīng)管以外的外側(cè)是否有腫瘤侵犯是重要的。

　　對(duì)于治療顱頸交界脊索瘤，如果你要使用內(nèi)鏡，你要犧牲正常的組織，你需要取出粘膜、肌肉、有時(shí)甚至是鼻甲；還對(duì)血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險(xiǎn)，是頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng)；同時(shí)，如果你打開(kāi)硬腦膜腦，脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也是相當(dāng)高的。

　　因此，選擇好的入路是重要的，內(nèi)窺鏡只是一個(gè)工具，它對(duì)于某些適應(yīng)癥來(lái)說(shuō)是好的，但不是對(duì)全部情況都合適。一些情況下可能需要神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療。

　　內(nèi)窺鏡聯(lián)合顯微外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：

　　雖然鼻中隔皮瓣有助于減少腦脊液漏的發(fā)生率，但找到解剖標(biāo)志點(diǎn)并沿適當(dāng)平面解剖要比在初次手術(shù)案例中更困難。此外，在上述病例中，硬腦膜在先前的鼻內(nèi)手術(shù)中被打開(kāi)，再次術(shù)后腦脊液漏和致密蛛網(wǎng)膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)較高。在鼻內(nèi)鏡下，只有硬膜外和腫瘤的內(nèi)側(cè)部分被切除，隨后通過(guò)遠(yuǎn)外側(cè)入路，硬膜內(nèi)脊索瘤植入物在顯微鏡下被小心翼翼地切除，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低了腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)大了手術(shù)入路范圍，并允許在顯微鏡盲點(diǎn)中顯示腫瘤及組織結(jié)構(gòu)，使用內(nèi)窺鏡位于腦干前部和內(nèi)側(cè)的腫瘤被成功切除。

　　脊索瘤治療新方法：Froelich教授解讀脊索瘤未來(lái)治療方向

圖：Froelich教授脊索瘤基因分子檢測(cè)相關(guān)研究

　　以上就是“脊索瘤治療新方法”的全部?jī)?nèi)容。總的來(lái)說(shuō)，脊索瘤少見(jiàn)。在歐洲，每年大約有150例顱底脊索瘤和顱頸交界脊索瘤。這是一個(gè)典型的能夠從治療中受益的腫瘤，但未來(lái)的治療不是手術(shù)，也不是放療，這些腫瘤的未來(lái)是靶向治療。我們現(xiàn)在有一個(gè)研究項(xiàng)目正在進(jìn)行，研究每個(gè)患者的基因突變，我們?yōu)槊總€(gè)病人做外顯子測(cè)序來(lái)測(cè)試和模擬他們對(duì)藥物依賴。從疾病起始就關(guān)注突變，對(duì)未來(lái)的治療是有益的，相信至少能為未來(lái)5到10年的治療提供參考依據(jù)。

• 文章標(biāo)題：脊索瘤治療新方法：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)如何降低發(fā)病率及未發(fā)發(fā)展
• 更新時(shí)間：2022-01-18 14:58:53