23歲。大大的眼睛，俊秀的臉龐，大學畢業(yè)前她是同學們眼中的女神。然而兩個月前的一天，她的家人忽然發(fā)現(xiàn)她的左臉明顯變形，顴骨外凸，并且左眼眼球也不能向外轉動，同時左耳也幾乎失去了聽力。

　　在親人的催促下，她跑去醫(yī)院做了檢查。很快，CT結果顯示，在小英的顱底內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個較大的腫瘤，100x120mm，比一個成年人拳頭還大的腫瘤，較為少見，良性惡性未知。它就像一顆每分每秒都在膨脹的炸彈，隨時都有可能爆炸，要了小英的命。

　　較大的腫瘤包裹住了顱內(nèi)60%的血管和神經(jīng)，手術切除腫瘤是挽救她年輕生命的辦法。

　　由于腫瘤位置不同，要想完全切除腫瘤，就會較大損傷她的面容；要想保住完整面容就很有可能損傷某些主要神經(jīng)功能，甚至危及生命。

　　這是一則某衛(wèi)視報道的真實案例，顱底的解剖結構復雜，涉及許多重要的神經(jīng)、血管和解剖結構，其穿行于顱底復雜的孔隙和腔道之中。骨質(zhì)和膜性結構是保護腦組織的重要屏障，其間的神經(jīng)、血管和淋巴組織成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)行使正常生理功能并與外界交換信息的渠道。此處的病變向上可累及顱腔，向前可累及眼眶，向下可累及鼻腔、鼻旁竇、顳下窩、口腔和頸部等結構。復雜顱底腫瘤往往突破顱底的生理屏障，進入不同的區(qū)域，侵犯重要的神經(jīng)、血管等結構，所以在臨床手術中應注意保護手術路徑上的重要結構，以及在關鍵部位權衡并進行必要的取舍。

　　復雜顱底腫瘤的診治需要關注以下幾個關鍵問題，包括血管和腦神經(jīng)的保護與重建、多學科協(xié)作診治、顱底重建、手術目標及手術策略。對以上關鍵問題應進行宏觀分析、綜合考慮。

　　血管的保護與重建

　　福洛里希教授：顱底手術就是把大腦深部和下方的一些病灶暴露和取出，這些病灶是很難暴露的。而在手術中我們不想讓大腦受到牽引，大腦需受到保護，所以需要找到其他方法到達這些區(qū)域，在術中我們需要穿過部分面部，穿過部分巖骨，這是一個較其復雜的位置，遍布了需要保護的神經(jīng)和血管，所以需在這些關鍵結構之間找到一條微小的路徑到達病灶位置，所以手術經(jīng)常在狹窄的通道內(nèi)操作，需要移動這些結構以保持其完整性，而較困難的部分是在不觸及大腦或不傷害大腦的情況下取出這個病灶。

　　(一)顱底大動脈

　　復雜顱底腫瘤的重要問題往往在于顱底大動脈的處理，這也是決定患者生存的關鍵問題。腫瘤與顱底動脈的關系可分為接觸、推擠、粘連、包裹、狹窄和瘤化等情況。

　　如果腫瘤完全包裹顱底大動脈，手術的難度和風險將明顯增加。部分腫瘤與大動脈之間會失去蛛網(wǎng)膜界面(如Al-MeftyⅠ型前床突腦膜瘤)，在此基礎上若同時伴有動脈狹窄或動脈壁的瘤化，術中的解剖分離會困難，手術操作難免會對動脈造成干擾，術后可能出現(xiàn)嚴重的血管痙攣，甚至導致大面積腦梗死。對于復雜顱底手術，嫻熟的腦血管外科技術已經(jīng)成為順利全切除腫瘤的必要保障。

　　(二)顱底小動脈

　　顱底小動脈的保護與否將決定患者的生命質(zhì)量，比如垂體上動脈、脈絡膜前動脈、回返動脈以及各種深部穿動脈等，這些小動脈為視神經(jīng)和各深部核團以及纖維束供血，若術中損傷可導致患者失明、癱瘓和感覺異常等各種神經(jīng)功能障礙。而術中較難保護的往往也是這些小動脈，其周圍的蛛網(wǎng)膜相對較薄且不完整，使其容易被腫瘤所包裹，且被包裹之后往往缺乏良好的分離界面，一旦腫瘤質(zhì)地較韌，分離并保護這些小動脈需要較大的耐心和細致的銳性解剖。

　　(三)顱底靜脈

　　顱底靜脈的保護也很重要，但常被忽視。靜脈回流障礙可能導致術后腦水腫、腦出血、癲癇和神經(jīng)功能障礙，甚至需再次手術。是在病理狀態(tài)下，由于腫瘤的侵襲和壓迫，可能導致部分靜脈閉塞，靜脈回流模式發(fā)生改變，從而使得某些靜脈承擔了比生理狀態(tài)下更為重要的作用。此外，靜脈的保護不僅限于硬膜下節(jié)段，而且要重視硬膜間和硬膜外節(jié)段。

　　腦神經(jīng)的保護與重建

　　術前根據(jù)患者的癥狀體征和腫瘤部位充分判斷可能受累的神經(jīng)，以及結合彌散張量成像(DTI)等重建手段評估神經(jīng)被推移的方向。其中患者的術前癥狀、體格檢查、既往手術及治療病史重要，有助于判斷神經(jīng)的受損和壓迫情況。術中常規(guī)進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，通常Ⅱ~Ⅻ腦神經(jīng)均可得到合適監(jiān)測。

　　多學科協(xié)作診治

　　多學科協(xié)作克服了單一學科治療體系的局限性，突破了不同之間的屏障，聯(lián)合不同學科的診治思維、手術入路、手術視角和術后管理等方面，使得復雜顱底腫瘤患者不再輾轉于各個科室，而是能得到顱底外科團隊的全方位診治。

　　顱底腫瘤多學科協(xié)作團隊可根據(jù)患者具體病情，神經(jīng)外科、耳鼻喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、腫瘤科、內(nèi)分泌科以及神經(jīng)影像、神經(jīng)介入、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測團隊等綜合評估。

　　INC法國福洛里希教授在接受INC專訪時，談及自己團隊專注于顱底腫瘤的治療。

　　顱底重建

　　復雜顱底腫瘤切除后確實可靠的顱底重建至關重要，可分為硬膜、骨質(zhì)和軟組織的重建。一層硬膜重建應盡可能達到水密縫合，該方法較使用其他黏合劑更能抵抗腦脊液的沖擊以及各種可能的外界負壓(如打鼾、噴嚏等)，可合適避免腦脊液漏的發(fā)生。對于硬膜缺損的修補，自體筋膜優(yōu)于其他人工材料。

　　鄰近部位的帶蒂組織瓣可提供良好的帶血供軟組織重建，目前常用的包括額部骨膜瓣、顳肌筋膜瓣和鼻中隔黏膜瓣等。若鄰近部位組織瓣不可用，則可選擇游離肌皮瓣，如股前外側肌皮瓣、腹直肌皮瓣等。重建時需要避免血管蒂扭轉，以免影響血供。同時需要預估合適的回填組織量，若組織量不足會形成死腔，增加感染和腦脊液漏的概率；組織量過多可能導致局部占位效應。

　　手術目標

　　當今顱底外科的治療理念是減少手術創(chuàng)傷、控制或切除腫瘤、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和提高患者的生命質(zhì)量。對于復雜顱底腫瘤，應權衡利弊，在較大水平地保護血管、神經(jīng)等組織結構功能的前提下切除腫瘤。例如侵襲海綿竇的腦膜瘤，由于神經(jīng)和頸內(nèi)動脈表面缺乏蛛網(wǎng)膜覆蓋，腫瘤往往對神經(jīng)血管存在組織學的侵襲，嘗試全切除腫瘤很有可能損傷神經(jīng)功能并且增加血管并發(fā)癥的發(fā)生率，所以更多的顱底外科醫(yī)生對于術前無相關神經(jīng)功能障礙癥狀的患者，不傾向于全切除海綿竇內(nèi)的腦膜瘤。所以，對于復雜顱底腫瘤的切除程度和功能保護這一問題，應權衡利弊。

　　INC法國福洛里希教授在接受INC專訪時，談及咨詢患者的理念時表示：“對我們來說，較重要的是病人的功能結果。手術后病人需完好無損。這是我們的目標，也是病人的首要訴求。”

　　分期手術

　　復雜顱底腫瘤往往涉及諸多重要的血管、神經(jīng)和骨質(zhì)等結構，手術切除過程艱難繁復，對術者和患者均是較大的挑戰(zhàn)，能夠"一次全切除腫瘤"往往是術者手術技術的體現(xiàn)。分期手術則是先從空間上將一個復雜腫瘤拆分為不同的部分，然后再從時間上分步驟處理，降低了單個時間段內(nèi)的手術創(chuàng)傷和風險，也降低了手術的總體難度。復雜顱底腫瘤分期手術的前提是完全掌握手術入路的顯露較限，并對解剖、病變和并發(fā)癥充分理解之后逐步實施。從患者的切身利益出發(fā)，繼續(xù)研究和探索手術策略和手術入路，以較小的損傷獲得較大化的利益是顱底外科未來的發(fā)展方向。

　　顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”較大水平切除顱底腫瘤

　　顱底腫瘤位置深在，病變及其周圍組織復雜，采用顯微手術治療一直具有挑戰(zhàn)性。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術具有多角度抵近觀察的優(yōu)勢，能彌補顯微鏡的直線視野及無法抵近觀察的不足。目前，顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡的“雙鏡技術”正成為神經(jīng)外科的熱點技術。

　　2022年福教授中國示范教學手術中，福教授為一名高難度顱底脊索瘤患者使用雙鏡聯(lián)合入路，較大水平順利切除腫瘤。

　　顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術可以幫助術者多角度抵近分離切除顱底病變，其中在巖斜區(qū)腫瘤中可以預判巖骨磨除的角度和范圍；在枕骨大孔區(qū)腫瘤中可以不磨除枕髁，探查椎動脈入顱處及后組腦神經(jīng)腹側面，從而減少顱底腫瘤手術中神經(jīng)、血管損傷及腦脊液漏的風險，在提高腫瘤全切率的同時，降低致殘、致死率。

　　對于巖斜區(qū)腫瘤：腫瘤往往同時侵犯中、后顱窩，由于骨質(zhì)遮擋，顯微鏡下容易造成腫瘤殘留，需要磨除骨質(zhì)來增加顯露。但由于血管、神經(jīng)的存在，磨除范圍具有嚴格限制，甚至有時難以采用單一手術入路切除腫瘤。雙鏡聯(lián)合時，在原骨窗使用內(nèi)鏡探查殘余腫瘤，可以調(diào)整磨除巖骨的方向和程度，按需要磨除骨質(zhì)，從而減少過多的無效顯露。

　　對于枕骨大孔區(qū)域腫瘤，是位于腦干腹側面的腦膜瘤，由于不能牽拉腦干，往往需要增加磨除枕髁來顯露腫瘤。大面積的肌肉切開及骨質(zhì)磨除增加了頸椎失穩(wěn)及椎動脈損傷的風險。雙鏡聯(lián)合時，則可在不磨除枕髁的小骨窗下通過神經(jīng)內(nèi)鏡探查椎動脈入顱處及后組腦神經(jīng)腹側等盲區(qū)，合適降低手術創(chuàng)傷并縮短腫瘤切除時間。對腫瘤與腦干及椎－基底動脈粘連緊密的患者，雙鏡聯(lián)合時，神經(jīng)內(nèi)鏡可在直視下輕柔地對腫瘤粘連面進行確切的松解和分離，降低術中心率、血壓的波動幅度，避免拖拽等“盲切”操作導致腦干或穿支血管損傷，并提高腫瘤的全切除率。

　　總之，隨著時代的發(fā)展，復雜顱底腫瘤的治療早已不是單純以切除腫瘤為目標，而是在較大限度切除腫瘤的同時，盡可能地保護腦組織、神經(jīng)和血管結構，獲得良好的腫瘤控制和功能預后，以及更快的術后康復和美觀的切口愈合。為此，神經(jīng)外科醫(yī)生應進一步加強顱底外科應用解剖學研究，熟練掌握經(jīng)典手術入路和技術，對患者進行個性化的咨詢設計，多學科協(xié)作，并對上述關鍵問題進行深度融合和創(chuàng)新，以期提高復雜顱底腫瘤的診治療效?！　?/p>

• 文章標題：復雜顱底腫瘤治療的7大關鍵問題
• 更新時間：2024-02-22 09:12:44