顱內(nèi)腔隙的深層病理學(xué)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)困難的挑戰(zhàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用為各種腦室病變以及位于顱底的其他病變提供了一種現(xiàn)實(shí)的治療選擇。內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和外科器械的小型化擴(kuò)大了神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用。內(nèi)鏡神經(jīng)外科目前的流行源于其允許在大腦深處進(jìn)行合適治療而對(duì)功能性神經(jīng)組織的損害較小化的能力。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，其中神經(jīng)外科醫(yī)生通過(guò)顱骨上的小孔(大約一毛錢(qián)大小)或通過(guò)嘴或鼻子切除腫瘤。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡檢查使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠:

　　·進(jìn)入傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法觸及的大腦區(qū)域

　　·切除腫瘤時(shí)不要切割或傷害顱骨的其他部分

　　神經(jīng)內(nèi)鏡檢查是使用內(nèi)鏡一種小型的類(lèi)似望遠(yuǎn)鏡的設(shè)備，配備有高分辨率的攝像機(jī)和末端的目鏡，使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠?qū)Ш胶徒咏[瘤。切除腫瘤或取其樣本(活組織檢查)，神經(jīng)外科醫(yī)生將不同的器械附在內(nèi)鏡上，通常是末端帶有鑷子和剪刀的附加內(nèi)鏡。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì):

　　·比傳統(tǒng)手術(shù)疼痛更少

　　·比傳統(tǒng)手術(shù)恢復(fù)更快

　　·傷口更小

　　不同類(lèi)型顱底病變的內(nèi)鏡手術(shù)治療

　　(一)顱底腫瘤

　　1.垂體腺瘤：

　　(1)適應(yīng)證和禁忌證：

　?、龠m應(yīng)證：鞍內(nèi)為主體的垂體腺瘤，部分瘤體可自鞍內(nèi)向鞍上和(或)蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)。部分質(zhì)地較軟的侵襲性垂體腺瘤，以鞍上生長(zhǎng)為主的腫瘤，在必要時(shí)可以分二期手術(shù)，先行內(nèi)鏡下切除，3個(gè)月后再行二期內(nèi)鏡或開(kāi)顱手術(shù);

　　②相對(duì)禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎癥、重癥慢性炎癥致鼻腔過(guò)窄、嚴(yán)重畸形;侵襲性垂體腺瘤以鞍上生長(zhǎng)為主，并向鞍旁廣泛生長(zhǎng)或呈啞鈴形分葉狀;腫瘤顱內(nèi)部分廣泛粘連、鈣化、質(zhì)地硬韌等。

　　(2)手術(shù)技術(shù)：根據(jù)腫瘤大小、生長(zhǎng)方向選擇經(jīng)單鼻孔或雙鼻孔一鼻腔一蝶竇入路(強(qiáng)烈，B級(jí)證據(jù)，Jean D’Haens，2009;M S Kabil，2005;Jho HD，2000，2004)。開(kāi)放鞍底硬膜后，如腫瘤包膜較韌可行包膜外切除腫瘤。腫瘤包膜薄弱時(shí)可直接用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。內(nèi)鏡下探查瘤腔，直視下切除殘余腫瘤，注意觀察保護(hù)周?chē)＝馄式Y(jié)構(gòu)。

　　(3)并發(fā)癥：尿崩癥、腦脊液鼻漏、出血(術(shù)區(qū)出血，鼻腔出血等)、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下、顱內(nèi)感染、蝶竇炎、視力下降、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。

　　2.脊索瘤：目前神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于顱底脊索瘤的手術(shù)技術(shù)包括：經(jīng)鼻腔入路，并以此為中心向周?chē)鷶U(kuò)展，適用于硬腭水平以上腫瘤;經(jīng)口咽人路，適用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位頸椎前方的腫瘤;內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合使用，適用生長(zhǎng)范圍廣泛、單一方法難以完全切除的腫瘤。

　　(1)適應(yīng)證和禁忌證：

　?、龠m應(yīng)證：內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路：腫瘤位于前顱窩底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的顱底中線區(qū)域(位于雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、海綿竇外側(cè)壁、內(nèi)聽(tīng)道和枕髁之間的區(qū)域)。經(jīng)口咽入路：腫瘤主體位于硬腭水平以下。

　?、诮勺C：合并不宜行經(jīng)鼻或經(jīng)口手術(shù)的病變，如鼻腔(口腔)和鼻竇的急性炎癥或鼻腔(口腔)畸形等。

　　(2)手術(shù)技術(shù)：多采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔一蝶竇一斜坡入路和經(jīng)口腔入路，在逐漸擴(kuò)大腫瘤暴露范圍時(shí)，用高速磨鉆仔細(xì)磨除深部骨性成分，如上頜竇內(nèi)側(cè)壁、蝶竇、鞍底及斜坡的骨質(zhì)。

　　術(shù)中隨著腫瘤的分步切除，操作空間進(jìn)一步擴(kuò)大。多數(shù)腫瘤侵入周?chē)琴|(zhì)，造成骨性損害，需在內(nèi)鏡下仔細(xì)辨認(rèn)，并小心磨除，直到正常骨質(zhì)。如腫瘤已侵入硬膜下，在硬膜周邊的操作要格外小心。腫瘤較軟，供血不豐富，輕柔分塊切除即可。

　　當(dāng)腫瘤硬韌，供血豐富時(shí)，嵌入硬膜的部分，可以止血后留待二期開(kāi)顱手術(shù)，以免引起難控制的出血或損傷重要結(jié)構(gòu)。較大的腫瘤，顱底骨質(zhì)損害范圍常較大，硬膜多破損，與腦干基底動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，腫瘤的切除應(yīng)慎重。

　　(3)手術(shù)并發(fā)癥：常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、出血(顱內(nèi)出血，鼻腔出血等)、腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。

　　3.顱咽管瘤：隨著內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)、顱底重建技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，部分顱咽管瘤也可以采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)切除。

　　為方便描述，本標(biāo)準(zhǔn)將顱咽管瘤分為五型：鞍內(nèi)型(主體位于鞍膈下方)、鞍內(nèi)鞍上型(腫瘤位于鞍膈上下)、鞍上型(主體位于鞍上區(qū)域，可以突入三腦室包括鞍上三腦室外型和鞍上三腦室內(nèi)外型)、鞍后型(主體向后下生長(zhǎng)，位于腳間窩和鞍后、斜坡后)、單純?nèi)X室內(nèi)型(完全位于三腦室內(nèi)部)。

　　其中以鞍上型較為常見(jiàn)。適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的顱咽管瘤為鞍內(nèi)型、鞍內(nèi)鞍上型以及部分鞍上型顱咽管瘤，不適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的顱咽管瘤為三腦室型。

　　(1)適應(yīng)證和禁忌證：

　?、龠m應(yīng)證：鞍內(nèi)型、鞍內(nèi)鞍上型、鞍上型和鞍后型顱咽管瘤;

　　②相對(duì)禁忌證：腫瘤呈實(shí)質(zhì)性，向鞍旁生長(zhǎng)到頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的外側(cè);較大腫瘤向顱內(nèi)侵襲。

　　(2)手術(shù)技術(shù)：多采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一鞍結(jié)節(jié)/蝶骨平臺(tái)入路。切開(kāi)腫瘤包膜，放出囊液、分塊切除位于視交叉下方區(qū)域垂體柄前方和側(cè)方的瘤體;對(duì)于位于垂體柄后方瘤體，需要從垂體柄兩側(cè)通道到達(dá)切除瘤體，切除位于視交叉上方區(qū)域瘤體，切開(kāi)終板，可以切除突入三腦室內(nèi)瘤體。

　　對(duì)于位于垂體柄后方、突入鞍后和三腦室內(nèi)的瘤體，可將垂體向后下略推移，從垂體柄兩側(cè)、視交叉下、視交叉上方等多個(gè)通道切除腫瘤。盡量完整保留垂體柄。

　　(3)并發(fā)癥：腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷、垂體功能低下、出血、顱內(nèi)感染等。

　　4.顱底腦膜瘤：

　　(1)嗅溝腦膜瘤：

　　①適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤(，C級(jí)證據(jù)，deDivitiis E，2008;Gardner PA，2008;Kassam A，2005)。目前尚缺乏與開(kāi)顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究。禁忌證為腫瘤基底寬度到達(dá)雙側(cè)眼眶頂部中線以外的嗅溝腦膜瘤。

　?、谑中g(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一篩板人路。

　?、鄄l(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　(2)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：

　?、龠m應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤。禁忌證為基底延展至雙側(cè)視神經(jīng)管及眶頂上方的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤;包裹頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤;侵入視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)上方及外側(cè)的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。目前尚缺乏與開(kāi)顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究。

　?、谑中g(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一鞍結(jié)節(jié)(蝶骨)平臺(tái)入路。

　?、鄄l(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、垂體功能低下、尿崩、電解質(zhì)紊亂、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　(3)巖斜腦膜瘤：

　?、龠m應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：向中、下斜坡方向生長(zhǎng)的腫瘤;目前尚缺乏與開(kāi)顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究。禁忌證為向鞍背上方延伸過(guò)多的腫瘤;腫瘤基底向外延伸至內(nèi)聽(tīng)道以外區(qū)域的腫瘤。

　?、谑中g(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一斜坡人路。

　?、鄄l(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　(4)枕骨大孔腦膜瘤：

　?、龠m應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：沿中線向斜坡前、后方向延伸的腫瘤;目前尚缺乏與開(kāi)顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對(duì)比研究。禁忌證為下較到達(dá)樞椎平面的腫瘤;腫瘤基底向外側(cè)延伸至頸靜脈孔區(qū)域的腫瘤。

　　②手術(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一枕骨大孔入路。

　?、鄄l(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。

　　5.表皮樣囊腫：

　　(1)適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證診斷明確的腫瘤，臨床癥狀影響生活質(zhì)量;臨床觀察期間影像學(xué)見(jiàn)腫瘤明顯增大。禁忌證為無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微。

　　(2)手術(shù)技術(shù)：

　?、亠@微鏡下操作：通過(guò)影像學(xué)資料確定手術(shù)入路，常規(guī)開(kāi)顱;顯微鏡下顯露腫瘤包膜，切開(kāi)腫瘤包膜，先切除囊內(nèi)容物以減壓。囊內(nèi)容物大部切除后，銳性分離腫瘤包膜與周?chē)X組織、神經(jīng)和血管的粘連;

　?、趦?nèi)鏡下操作：根據(jù)腫瘤位置和范圍可采用30。、45。、70。硬性內(nèi)鏡進(jìn)行探察，觀察顯微鏡下的盲區(qū)和殘余腫瘤，內(nèi)鏡下用剝離子剝離腫瘤后用細(xì)吸引器吸出。對(duì)于粘連緊密的腫瘤囊壁，不宜勉強(qiáng)剝離，以免造成出血和神經(jīng)功能損傷;

　　(3)并發(fā)癥：無(wú)菌性腦膜炎、腦神經(jīng)損傷、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦積水等。

　　(二)血管性疾病

　　應(yīng)用內(nèi)鏡結(jié)合或不結(jié)合顯微鏡處理動(dòng)脈瘤。

　　1.適應(yīng)證和禁忌證：同顯微手術(shù)處理動(dòng)脈瘤。

　　2.手術(shù)技術(shù)：夾閉動(dòng)脈瘤以前內(nèi)鏡可以清晰觀察動(dòng)脈瘤與周?chē)苌窠?jīng)關(guān)系，是深部動(dòng)脈瘤手術(shù)，結(jié)合成角內(nèi)鏡的應(yīng)用，可以幫助術(shù)者清晰地了解動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)，顯露顯微鏡觀察的死角，以探查瘤蒂具體位置以及動(dòng)脈瘤后壁下隱藏的穿通支血管，從而減少對(duì)周?chē)X組織、重要神經(jīng)和血管的損傷。

　　夾閉動(dòng)脈瘤后可以應(yīng)用內(nèi)鏡觀察動(dòng)脈瘤夾閉是否位置合適，是否存在誤夾和夾閉不全。

　　早在2010年，SebastienFroelich教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)屬于提出。

　　除了以上顱底腫瘤及血管疾病外，神經(jīng)內(nèi)鏡還適應(yīng)以下顱底病變

　　·神經(jīng)血管壓迫綜合征，包括三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛等。

　　·外傷性疾病，主要針對(duì)視神經(jīng)管損傷行內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路視神經(jīng)管減壓術(shù)。

　　·先天性疾?。≧athke囊腫、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、顱底腦膜腦膨出）

　　·腦脊液鼻漏

　　神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)教授Sebastien Froelich教授

　　當(dāng)前，在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶治療顱底脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等方面，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)主席、國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡教授法國(guó)Sebastien Froelich教授尤為杰出，且有著很多突破性的進(jìn)展。

　　他神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，為國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)卓著，年紀(jì)輕輕就成了國(guó)際神外領(lǐng)域手術(shù)例數(shù)和成功率數(shù)一數(shù)二的專(zhuān)家，被同行譽(yù)為“教授”，在顱底脊索瘤、垂體瘤、腦膜瘤等尤為為精通。他曾受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，將自己神經(jīng)外科創(chuàng)新性技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流到了國(guó)際各個(gè)地區(qū)，跟隨他學(xué)習(xí)、進(jìn)修技術(shù)是很多年輕神經(jīng)外科醫(yī)生的向往。

　　Sebastien Froelich教授作為INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員，國(guó)內(nèi)想要申請(qǐng)教授手術(shù)的患者，可聯(lián)系INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)。

　　未來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡將受益于相機(jī)和光學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步小型化、外科儀器設(shè)計(jì)的創(chuàng)新、新導(dǎo)航或機(jī)器人系統(tǒng)的引入、多端口內(nèi)鏡手術(shù)等新技術(shù)的進(jìn)步,和增強(qiáng)的能力,以執(zhí)行內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)與雙側(cè)顯微解剖。隨著內(nèi)鏡儀器和前沿的手術(shù)技術(shù),包括多端口入路的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡手術(shù)將從腦室內(nèi)和顱底病變擴(kuò)大到實(shí)質(zhì)內(nèi)腦損傷，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療將步入一個(gè)嶄新的階段。這對(duì)于畏懼開(kāi)顱手術(shù)的部分神經(jīng)外科疾病患者來(lái)說(shuō)是新的希望。

　　相關(guān)參考資料：1、Sebastien Froelich,Helene Cebula,Christian Debry,Patrick Boyer，Anterior communicating artery aneurysm clipped via an endoscopic endonasal approach:technical note

　　2、中國(guó)神經(jīng)外科顱底內(nèi)鏡臨床應(yīng)用技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(2014版)

• 文章標(biāo)題：畏懼開(kāi)顱的腦瘤患者也能微創(chuàng)手術(shù)？神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？
• 更新時(shí)間：2020-08-11 15:25:25