腦動(dòng)靜脈畸形(bAVMs)是一種異常的血管，容易破裂，導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血(ICH)和長(zhǎng)期殘疾，是在年輕人中。約45%的bAVM病例伴有出血。然而，多達(dá)88%的bAVM患者是無(wú)癥狀的。目前，沒(méi)有特定和順利的藥物治療可以防止bAVM出血。在縱向研究中，出血的危險(xiǎn)因素并不一致，主要是由于樣本量小或病例的選擇偏差。持續(xù)識(shí)別危險(xiǎn)因素是很重要的，因?yàn)楦鶕?jù)患者攜帶的重疊危險(xiǎn)因素的數(shù)量，出血的風(fēng)險(xiǎn)可從0.9%到34.3%不等。此外，一項(xiàng)未破裂bAVM (ARUBA)的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨機(jī)接受保守治療的未破裂bAVM患者的卒中和死亡率低于接受任何介入性治療的患者。因此，迫切需要識(shí)別危險(xiǎn)因素，將從治療中獲益較大的患者進(jìn)行分層。

　　切除的bAVM組織的分子特征提供了參與血管生成和炎癥途徑的證據(jù)，但對(duì)疾病進(jìn)展的致病途徑和決定因素的完整理解仍不清楚。較近的研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的升高或血管壁的改變，如周細(xì)胞的減少，可能導(dǎo)致bAVM破裂。通過(guò)動(dòng)脈-靜脈分流的異常高血流量也被認(rèn)為是導(dǎo)致bAVM破裂的原因。

　　1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平升高可通過(guò)損害血腦屏障(BBB)完整性而加劇BAVM出血

　　血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在血管重構(gòu)和血管生成過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。VEGF受體1 (VEGFR - 1)和VEGF受體2 (VEGFR - 2)是介導(dǎo)VEGF血管生成功能的兩種主要受體。VEGFR - 2信號(hào)的下游參與者包括(a) Ras/Raf/MEK， (b) PI3K‐AKT/PKB，和(c) p38/MAPK‐HSP27通路。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過(guò)VEGFR‐2信號(hào)傳導(dǎo)，通過(guò)下調(diào)occluden‐1和損害肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架，從而在缺血條件下?lián)p害內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接，增加血管通透性。當(dāng)VEGF水平與血腦屏障破裂相關(guān)時(shí)，緊密連接蛋白(如occludin和claudin - 5)也會(huì)下調(diào)。

　　2、血小板源性生長(zhǎng)因子B（PDGFB）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和周細(xì)胞在BAVM出血中的作用

　　腦內(nèi)皮細(xì)胞形成一個(gè)單層細(xì)胞厚的血管腔襯里。相鄰細(xì)胞通過(guò)緊密粘附的連接蛋白緊密相連，包括claudins、閉塞素和血管內(nèi)皮鈣粘蛋白，形成BBB。這種EC屏障排除了大的，非親脂分子（>40da），如循環(huán)血細(xì)胞或血漿蛋白，除非存在特定的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。雖然ECs是BBB的解剖部位，但血管壁的大部分結(jié)構(gòu)完整性來(lái)自于細(xì)胞外基質(zhì)和其他周?chē)?xì)胞，如血管平滑肌細(xì)胞或周細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞嵌入血管基底，是由層粘連蛋白、纖維粘連蛋白、膠原和硫酸肝素蛋白多糖組成的重要結(jié)構(gòu)支架。基底膜的差異表達(dá)，如perlecan，或粘附分子，如整合素，負(fù)責(zé)將血管細(xì)胞錨定到基底膜，已被報(bào)道并與AVM的形成和破裂有關(guān)。

　　3、血流動(dòng)力學(xué)改變加重BAVM出血

　　在功能層面上，動(dòng)靜脈畸形是一組血管的集合，這些血管的單位體積血流量比周?chē)难芟到y(tǒng)要高得多。這一現(xiàn)象對(duì)于理解動(dòng)靜脈畸形的病理生理學(xué)重要，因?yàn)檫@些非生理性血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)出的力可以影響血管壁的分子和結(jié)構(gòu)組成。我們用壓力、速度和組織（如層流或湍流）的維度描述流動(dòng)，作為時(shí)間、幾何和表面積的函數(shù)。這些指標(biāo)的集體研究，即計(jì)算流體力學(xué)（CFD），是廣泛而復(fù)雜的。當(dāng)應(yīng)用于相對(duì)簡(jiǎn)單的生物模型（如流動(dòng)室）時(shí)，細(xì)胞生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)之間的有意義的關(guān)系就會(huì)結(jié)晶。然而，腦動(dòng)靜脈畸形的研究要復(fù)雜得多。

　　腦動(dòng)靜脈畸形當(dāng)前處理和未來(lái)發(fā)展前景

　　盡管bAVM分子生物學(xué)有了新的進(jìn)展，但目前還沒(méi)有成熟的藥物治療方法?？捎玫闹委煼椒òㄓ^察、手術(shù)切除、血管內(nèi)栓塞、立體定向放射外科或聯(lián)合治療就這樣了表1.1總結(jié)了這些療法的優(yōu)缺點(diǎn)。較近完成的兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或前瞻性登記表明，治療的風(fēng)險(xiǎn)可能大于未來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)，并有利于觀察。阿魯巴是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，目的是比較未破裂bAVM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和癥狀性中風(fēng)，這些患者被分配到單獨(dú)的醫(yī)療管理或介入治療的醫(yī)療管理。從ARUBA試驗(yàn)中獲得的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于未破裂bAVMs患者，單獨(dú)的藥物治療對(duì)于預(yù)防死亡或中風(fēng)的治療優(yōu)于藥物治療。蘇格蘭顱內(nèi)血管畸形審計(jì)（SAIVM）比較了保守治療與未破裂bAVM干預(yù)的長(zhǎng)期結(jié)果。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在16歲或以上的患者中，與對(duì)照組相比，保守治療在長(zhǎng)達(dá)12年的時(shí)間內(nèi)與更好的臨床結(jié)果相關(guān)干預(yù)。很多中心已經(jīng)報(bào)告了治療的優(yōu)越的順利性。較佳治療方法仍存在爭(zhēng)議。

　　如前所述，目前還沒(méi)有針對(duì)bAVMs的藥物治療方法，盡管隨著對(duì)這些病變及其不同基因亞群的分子認(rèn)識(shí)的擴(kuò)大，治療可能是可行的。貝伐單抗、絲裂原活化蛋白激酶酶（MEK）控制劑、雷帕霉素和沙利度胺的使用對(duì)非中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)靜脈畸形患者均有不同程度的療效。例如，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體貝伐單抗已用于治療HHT相關(guān)的動(dòng)靜脈畸形和放射性損傷?？寡苌伤幬锶缟忱劝芬脖挥糜跍p少HHT患者和GI綜合征的avm出血病人。在此外，其他研究也證實(shí)了RAS/MAPK和PI3K/mTOR通路在AVMs發(fā)病機(jī)制中的作用，這些通路參與調(diào)節(jié)血管的生長(zhǎng)和組織。已有研究表明，將MEK控制劑輸送到AVM內(nèi)皮細(xì)胞可導(dǎo)致ERK活性降低和血管異常減少，而mTOR控制劑雷帕霉素的輸送對(duì)包括AVM在內(nèi)的各種血管異常患者顯示出的作用。

　　由于bAVM較具損害性的癥狀是ICH，與旨在縮小異常腫瘤組織的癌癥相關(guān)化療不同，bAVM的治療理念應(yīng)該是穩(wěn)定血管組織，從而降低自發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，上述全部途徑和藥物可用于制定減少bAVM大小或出血的策略。

　　INC前沿手術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流

　　2019年11月9日，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、美國(guó)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（BNI）主席兼CEO Michael Lawton教授就《腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)管理》這一主題向參會(huì)的國(guó)內(nèi)醫(yī)生們交流了前沿的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。4400余例腦動(dòng)脈瘤、800余例動(dòng)靜脈畸形和1000余例海綿狀畸形患者的成功治療案例……Michael T. Lawton 教授以多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生難以企及的案例數(shù)據(jù)證明了他較為好的技術(shù)手法，不管是顯微手術(shù)、血管搭橋還是其他各種新興的手術(shù)治療，他都擅長(zhǎng)。

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　　如果面臨腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦海綿狀血管畸形等在國(guó)內(nèi)無(wú)法得到合適治療的朋友或家庭，可通過(guò)INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)系Michael T.Lawton教授獲取他的國(guó)際遠(yuǎn)程咨詢(xún)，尋求這位美國(guó)教授寶貴的咨詢(xún)意見(jiàn)，從而了解這些疾病的國(guó)際前沿咨詢(xún)辦法。

• 文章標(biāo)題：腦動(dòng)靜脈畸形出血的危險(xiǎn)因素有哪些？
• 更新時(shí)間：2021-03-18 15:54:10