記憶力下降，有時候甚至想不起人名，嗜睡，肢體突然失去知覺麻木無力、味覺或嗅覺下降……如果把人體比作一個精密的機器，那大腦就是這臺機器的操縱臺。大腦皮質(zhì)的不同區(qū)域具有功能特異性，分別具有不同的功能，如感覺、運動等，將這些具有一定功能的腦區(qū)稱為“中樞”，即大腦皮質(zhì)功能定位。

　　當出現(xiàn)異常的肢體難以控制、記憶力或是語言能力等功能下降的時候，也許就該考慮是不是腦子里出了“問題”。而當腫瘤腫瘤累及感覺、運動、語言、視覺及其他高級認知功能相關(guān)的皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)時，即可定義為功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤，主要包括如下幾個功能腦區(qū)。

　　而如果不幸查出功能區(qū)膠質(zhì)瘤，只能等待著腫瘤長大吞噬腦功能，或是手術(shù)難度太大，傷及神經(jīng)切不干凈，只能等待癥狀加重以后做一個保命手術(shù)？或者得了膠質(zhì)瘤還有另一種選擇——全切腫瘤且不傷功能。60多歲的功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者羅女士交出了一份功能區(qū)膠質(zhì)瘤治療的滿意答卷！

　　功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后功能能保留嗎？

　　六旬老人術(shù)后不癱瘓、行動如常、頤養(yǎng)天年

　　2023年7月，距離羅女士成功手術(shù)僅僅過去三個月，我們看到視頻中的她已經(jīng)可以正常走路行動，語言表達正常。

　　而在巴教授的隨訪郵件中，在查看了羅女士術(shù)后3個月隨訪影像也表示，“它們顯示了一個非常好的結(jié)果，在大腦的一個非常關(guān)鍵的區(qū)域的腫瘤幾乎完全切除了，表面上的重要靜脈都在手術(shù)過程中被保留?；颊攥F(xiàn)在可能不需要額外的治療，我們將跟隨她進行復查的常規(guī)MRI對照。我很高興聽到她的運動功能恢復良好。”

　　為什么手術(shù)后能取得如此好的效果，回顧羅女士的治療經(jīng)驗不難看出，他們的積極的治療態(tài)度和清晰的治療思路。2023年巴教授春季中國行中，從咨詢到成功手術(shù)，僅僅11天，解決了她額葉膠質(zhì)瘤合并癲癇發(fā)作的問題，完美解決了腦中的這顆巨大“隱患”。

　　01

　　2023年3月：左腿失去知覺摔倒竟是額葉膠質(zhì)瘤作祟

　　2023年1月底羅女士突然左腿失去知覺摔倒，后面又類似情況發(fā)生幾次。3月份，他們來到當?shù)蒯t(yī)院進行檢查，顱腦MR+增強顯示：右側(cè)額葉異常信號灶，考慮低級別膠質(zhì)瘤。

　　隨后3月底羅女士女兒立即帶著她來到上海某醫(yī)院進行專家門診檢查，醫(yī)生看完顱腦MR+增強都膠片，給出建議是：目前腫瘤比較小，手術(shù)怕傷到運動神經(jīng)，也怕切不干凈，先保守治療，等腿和手的功能都出現(xiàn)障礙了，為了保命延長生存期不得已時再做手術(shù)，只開了一個抗癲癇的藥（丙戊酸鈉緩釋片），先保證不要摔倒。

　　醫(yī)生的回復讓羅女士一家人心灰意冷，因為母親的膠質(zhì)瘤長在功能區(qū)，手術(shù)十分困難，稍有不慎就可能造成偏袒、生活不能自理。然而不手術(shù)，腫瘤就會在母親腦內(nèi)肆意生長，到時候再手術(shù)，真的就只能”保命“，辛苦半生的母親難道不能擁有一個健康完滿的晚年嗎？羅女士的女兒決心一定要為母親找到能夠安全手術(shù)的主刀醫(yī)生。

　　02

　　2023年3月31日：咨詢INC巴特朗菲教授手術(shù)評估答疑

　　此時正恰逢2023年巴教授春季中國行期間，他們便立馬聯(lián)系上INC，緊急整理資料咨詢巴教授。

　　“這個腫瘤與我去年在獨墅湖醫(yī)院最后一天做手術(shù)的病人的腫瘤非常相似（幾乎一樣）。這是一個明確的手術(shù)指征，就像我們?nèi)ツ?2月初做的那樣，使用術(shù)中磁共振對比。手術(shù)的主要風險是左腿的運動功能障礙，但我認為這基本不會發(fā)生。在術(shù)后早期階段，只可能出現(xiàn)暫時性的腿部無力，但無論出現(xiàn)這種情況，將逐漸恢復正常。”

巴教授評估意見表示腫瘤位于右側(cè)中央前-失狀竇旁區(qū)，沒有浸潤到中央腦回。這意味著我們實際上可以切除腫瘤，而不會造成新的運動功能障礙。

　　4月2日，羅女士和家人一致決定找巴教授手術(shù)，這時距離羅女士咨詢巴教授僅過去了2天。

　　03

　　2023年4月9日：巴教授術(shù)前談話

　　手術(shù)前一天，巴教授為羅女士進行了詳細的術(shù)前談話，就手術(shù)入路、切口以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率等展開分析。

巴教授為羅女士一家手繪分析腫瘤位置及影響到的大腦功能

分析手術(shù)切口及手術(shù)入路

　　04

　　2023年4月10日：巴教授順利示范手術(shù)

　　4月，INC德國巴特朗菲教授為額葉膠質(zhì)瘤合并癲癇發(fā)作患者——66歲的羅女士順利行腫瘤切除，在術(shù)中導航、術(shù)中核磁、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測下，腫瘤取出的同時也保護了大腦正常功能。

　　手術(shù)后病理結(jié)果為低級別膠質(zhì)瘤。

　　05

　　術(shù)后恢復

　　術(shù)后當天ICU查房，羅女士意識清晰、對答如流。”謝謝巴教授！”病床上的羅女士中氣十足表達對巴教授的感謝。

　　術(shù)后第三天查房，羅女士整體狀態(tài)良好。對于目前出現(xiàn)的左側(cè)肢體無力，巴教授表示都是暫時性的，主要是由于水腫造成的，等水腫消下去，是可以恢復正常的。巴教授強調(diào)：“鍛煉很重要”！

　　術(shù)后4周時，羅女士術(shù)后因水腫引起的暫時性左側(cè)肢體無力情況已完全恢復，肢體活動正常，準備出院回家好好享受生活。羅女士家人分享了羅女士術(shù)后的康復鍛煉視頻，羅女士恢復良好，行走自如。

　　腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤該如何治療？才能不癱瘓保留功能

　　腦膠質(zhì)瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤40-50%。功能區(qū)膠質(zhì)瘤易導致患者出現(xiàn)頭痛、惡心及嘔吐、癲癇、視物模糊等癥狀，且會影響相應的大腦功能區(qū)?？紤]到腫瘤位置的特殊性，無論是低級別膠質(zhì)瘤還是高級別膠質(zhì)瘤，均存在一定的手術(shù)難度。

　　“手術(shù)是膠質(zhì)瘤重要的治療方法。”切除程度越高，術(shù)后腫瘤無進展生存期和總體生存期越長；術(shù)后存在神經(jīng)功能障礙也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。因此，腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的理想目標是盡力全切腫瘤，而術(shù)中實時定位功能區(qū)及皮層下功能結(jié)構(gòu)是其中關(guān)鍵的技術(shù)。神經(jīng)導航技術(shù)不僅能顯示病灶和腦組織的結(jié)構(gòu)信息，還可以顯示神經(jīng)傳導束位置等功能信息，并能提前對硬膜下大腦皮層血管進行重建，有利于術(shù)前評估及術(shù)中對靜脈保護。

　　一、神經(jīng)導航系統(tǒng)在規(guī)劃手術(shù)策略、實時引導安全切除病灶中具有重大意義。

　　1術(shù)中影像學技術(shù)：強烈推薦使用神經(jīng)導航系統(tǒng)；推薦使用術(shù)中ＭＲＩ、術(shù)中超聲等。神經(jīng)導航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度（Ⅲ級證據(jù)）。術(shù)中ＭＲＩ技術(shù)：可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的切除程度（Ⅲ級證據(jù)）。術(shù)中超聲：可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部的血流情況。

　　2術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強烈推薦直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)（Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)）；推薦體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路的完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導航結(jié)合術(shù)前ｆＭＲＩ影像定位。

　　3運動區(qū)監(jiān)測：運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應部位肌肉出現(xiàn)不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復雜運動。運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。

　　4感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感。刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。

　　5語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務有計數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯誤、反應遲鈍和語言重復等）均提示該區(qū)域為物體命名相關(guān)語言中樞。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束和下縱束等。

　　二、腫瘤切除策略：

　　在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。

　　目前，國際公認的安全切除范圍應至少距離陽性刺激區(qū)５ｍｍ（Ⅲ級證據(jù)）。同時注意保護正常動脈及腦表面重要的引流靜脈。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者的功能狀態(tài)，若懷疑存在皮質(zhì)下重要通路，可即刻進行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護。切除病變后，可應用術(shù)中ＭＲＩ、術(shù)中超聲或腫瘤熒光顯像等技術(shù)觀察病變有無殘留。

　　三、術(shù)后評估及預后

　　強烈推薦術(shù)后２４～７２ｈ內(nèi)行ＭＲＩ檢查，ＨＧＧ以ＭＲＩ增強、ＬＧＧ以Ｔ２ＦＬＡＩＲ的容積定量分析為標準，以評價腫瘤的切除程度。推薦分別于術(shù)后１～３ｄ、１個月、３個月、６個月評價患者的ＫＰＳ、語言功能、運動功能及生活質(zhì)量等。評價過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。喚醒手術(shù)應用直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護功能區(qū)，可顯著降低患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后短暫性神經(jīng)功能障礙多可在３個月內(nèi)恢復（Ⅲ級證據(jù)）。

　　治療選擇對于患者來說至關(guān)重要。治療過程中，每一個選擇都會對預后造成直接的影響，尤其是第一次手術(shù)非常重要，既要保證患者的安全，又要盡力除病變。一臺成功的手術(shù)可以避免一些手術(shù)并發(fā)癥或者其他“補償性”放化療。而且第一次手術(shù)做得好不僅能達到良好的術(shù)后效果，減輕患者的身體負擔，還能為后續(xù)的治療打下一個好的基礎(chǔ)。

　　因此，每一位患者都應在有機會的時候爭取大的治療機會，當你還有機會去選擇的時候，還可以選擇好的，一旦出現(xiàn)被動的情況下，你想選擇的機會都沒有了。及時咨詢合適的醫(yī)生全面評估病情，明確是否需要手術(shù)切除以及手術(shù)時機，為自己爭取好的預后效果。

　　參考資料：腦膠質(zhì)瘤診療指南丨2022年版

　　注：以上案例供學術(shù)交流，不作為個別患者的醫(yī)學診療意見。