膠質(zhì)瘤早期手術(shù)必要性的8大要點(diǎn)

　　1.影像學(xué)提示低級(jí)別膠質(zhì)瘤且伴有明顯臨床癥狀（如頭痛，肢體活動(dòng)、語(yǔ)言、視覺異常，癲癇發(fā)作等）的患者，順利前提下的較大水平切除是優(yōu)選的治療方案。

　　2.像學(xué)提示低級(jí)別膠質(zhì)瘤但暫無(wú)明顯臨床癥狀的患者，大多體檢或因?yàn)槟X外傷行顱腦影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)。此類偶然發(fā)現(xiàn)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤相比于伴有臨床癥狀者，腫瘤更易被完全切除，理論上預(yù)后會(huì)更好。

　　3. 磁共振顯示的低級(jí)別不就是低級(jí)別，確定診斷靠病理。

　　4. 不管有無(wú)癥狀，低級(jí)別膠質(zhì)瘤也都在不斷的生長(zhǎng)中，平均生長(zhǎng)速度3.5毫米/年。

　　5. 低級(jí)別膠質(zhì)瘤從無(wú)癥狀到出現(xiàn)臨床癥狀平均間隔48月。

　　6.無(wú)癥狀低級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)現(xiàn)之初，約30%的病例其腫瘤中心已經(jīng)開始出現(xiàn)內(nèi)皮增殖等向惡性轉(zhuǎn)化的微小病灶，也就是說(shuō)在沒有出現(xiàn)臨床癥狀之前腫瘤即已開始了向間變（惡性）分化。

　　7.從低級(jí)別膠質(zhì)瘤分化為高級(jí)別膠質(zhì)瘤平均周期5.7年 。

　　8.無(wú)特異癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的磁共振考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：a 減少向惡性轉(zhuǎn)化的可能性；b 腫瘤越小越有可能做到“超全切除", 以期延緩復(fù)發(fā) 延長(zhǎng)生存期；c 降低致殘率；d 無(wú)癥狀的低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后存活期明顯高于有癥狀的。

　　低級(jí)別膠質(zhì)瘤(low-grade glioma，LGG)是一類不常見的、WHO分類為I和II級(jí)的、原發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。通常處于非活動(dòng)狀態(tài)，但是不少腫瘤會(huì)演變成致命性的高級(jí)別膠質(zhì)瘤。低級(jí)別膠質(zhì)瘤確診后不手術(shù)可以么？指南低級(jí)別膠質(zhì)瘤一旦確認(rèn)后盡早手術(shù) ，帶來(lái)較大收益。但是仍然有很多低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者因?yàn)椴∽冃?，沒有癥狀或者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一直在采取觀望。由于低級(jí)別膠質(zhì)瘤難免惡性進(jìn)展，對(duì)于種種原因不愿意手術(shù)的患者，較遲要在惡性進(jìn)展之前或者惡性進(jìn)展時(shí)干預(yù)，這就要求密切隨訪。

　　“‘低級(jí)別膠質(zhì)瘤’確診到手術(shù)僅3個(gè)月，術(shù)后竟是膠質(zhì)瘤4級(jí)”；腦干膠質(zhì)瘤保守治療，2年腫瘤竟壓扁大腦；腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤，2個(gè)月迅速生長(zhǎng)8mm……在我們以往接觸的這一個(gè)個(gè)鮮明的案例，在為他們得到成功治療慶幸的同時(shí)，也提醒著更多類似的膠質(zhì)瘤患者——“實(shí)際上膠質(zhì)瘤從不停止生長(zhǎng)，等待會(huì)讓腫瘤變得越來(lái)越大。”這也是INC德國(guó)巴特朗菲教授在接受INC專訪時(shí)，給膠質(zhì)瘤患者們關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的答疑。那么他們究竟經(jīng)歷了什么？

　　INC案例交流：為什么膠質(zhì)瘤需要盡早手術(shù)？

　　“低級(jí)別膠質(zhì)瘤”術(shù)后竟是膠質(zhì)瘤4級(jí)

　　“我想用中國(guó)傳統(tǒng)的禮儀感謝巴教授，在中國(guó)這是用來(lái)拜天神的，感謝巴教授高超的藝術(shù)、精益求精的技藝，讓我的手術(shù)切除率能夠達(dá)到90%以上”。

　　49歲的魏先生2022年8月底出現(xiàn)嘔吐、食欲不佳、伴輕度頭暈，行腦部CT 提示無(wú)異常。然而僅僅過(guò)了一個(gè)月，行頸椎磁共振，提示延髓占位性病變，懷疑低級(jí)別膠質(zhì)瘤，且核磁片子顯示腫瘤部分呈彌漫性生長(zhǎng)。腫瘤位置和成長(zhǎng)形態(tài)都很復(fù)雜，手術(shù)難度較大，然而不手術(shù)，可能面臨著腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)壓迫到腦干，造成癱瘓、呼吸障礙、甚至死亡等無(wú)法想法的后果；另一方面，如果腫瘤不是預(yù)期的低級(jí)別，那么發(fā)展速度更是難以想象。所以盡可能手術(shù)切除腫瘤減少腫瘤壓迫、手術(shù)盡快明確腫瘤病理是目前治療路上較重要的兩個(gè)目標(biāo)。和許多低級(jí)別膠質(zhì)瘤病友選擇保守治療不同的是，魏先生只想盡快找到解決眼前問(wèn)題的較佳辦法。在多方查詢下，魏先生找到了INC德國(guó)巴特朗菲教授，希望教授能為自己手術(shù)。

　　而巴教授的評(píng)估結(jié)果也堅(jiān)定了魏先生選擇手術(shù)的想法。巴教授：“我認(rèn)為等待一段時(shí)間做手術(shù)對(duì)并不利于病人，而是有利于腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)。”

　　2022年12月2號(hào)，中國(guó)疑難示范手術(shù)期間，在蘇州獨(dú)墅湖醫(yī)院，巴教授順利為魏先生手術(shù)，手術(shù)切除率達(dá)到90%以上，比教授術(shù)前評(píng)估的70%高出20%多，術(shù)后無(wú)新發(fā)后遺癥，術(shù)后一天，魏先生手腳可活動(dòng)、對(duì)答如流，術(shù)后三天魏先生恢復(fù)良好，坐在病床上深深向巴教授三作揖，感激巴教授的救命之恩。

　　術(shù)后一周，與初次診斷“低級(jí)別膠質(zhì)瘤”不同的是，魏先生的病理結(jié)果顯示為惡性四級(jí)彌漫中線膠質(zhì)瘤。雖然病理結(jié)果不盡人意，但魏先生另一方面也感到慶幸。他并沒有因?yàn)槭?ldquo;低級(jí)別膠質(zhì)瘤”就一直選擇保守治療，巴教授這一次的及時(shí)高切除率手術(shù)為自己的后續(xù)治療爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。目前魏先生在巴教授的建議下進(jìn)行質(zhì)子治療。

　　“低級(jí)別膠質(zhì)瘤”確診到手術(shù)僅3個(gè)月，術(shù)后竟是膠質(zhì)瘤4級(jí)，如果再晚一些，隨著腫瘤的迅速進(jìn)展，可能很難取得現(xiàn)在的手術(shù)效果。

　　腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤，2個(gè)月迅速生長(zhǎng)8mm

　　21 歲的張遠(yuǎn)早在6年前就檢查出無(wú)癥狀腦積水，當(dāng)時(shí)由于沒有癥狀，一直進(jìn)行保守治療。2018 年底，正在讀大學(xué)的張遠(yuǎn)突然出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐癥狀。反復(fù)頭痛已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常的學(xué)習(xí)和生活，在19年進(jìn)行了腦脊液分流術(shù)，術(shù)前磁共振檢查提示中腦導(dǎo)水管狹窄，但并未發(fā)現(xiàn)占位性病變，分流術(shù)后癥狀消失。

　　然而，直到2021 年 2 月，張遠(yuǎn)再次出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐，并有眼球向上運(yùn)動(dòng)困難，分流管調(diào)壓后癥狀消失。

　　更可怕的是，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦磁共振檢查，檢查結(jié)果令醫(yī)生大吃一驚。提示中腦頂蓋占位性病變，較大直徑約8mm。但是對(duì)于這個(gè)位置，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也表示無(wú)法手術(shù)……

　　2022 年 8 月張遠(yuǎn)病情再次加重，眼球活動(dòng)受限，眼球向下運(yùn)動(dòng)困難，后腦勺偶然還會(huì)感到麻木或疼痛。復(fù)查磁共振提示腫瘤增大，此時(shí)腫瘤較大直徑12mm，一年半內(nèi)生長(zhǎng)4mm。

　　然而，這個(gè)腫瘤不曾停止生長(zhǎng)，2022 年 10 月復(fù)查核磁提示腫瘤增大，自行測(cè)量腫瘤大小約 18mm，兩月內(nèi)竟激增6mm！

　　腫瘤正以驚人的態(tài)勢(shì)惡化，再拖下去，縱使是巴教授這樣的顱底腫瘤教授，也無(wú)法為其手術(shù)。在咨詢巴教授得到了“病人不能等太久”“手術(shù)目的是完全(全切)或幾乎完全(98-99%)切除腫瘤”的答案后，他們決定爭(zhēng)取2022年巴教授中國(guó)示范手術(shù)的機(jī)會(huì)。

巴教授遠(yuǎn)程咨詢回復(fù)：不能等太久

　　2022年12月3日，張遠(yuǎn)于蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院接受巴教授主刀的手術(shù)，實(shí)現(xiàn)近全切。

　　術(shù)后一天教授查房時(shí)，張遠(yuǎn)意識(shí)清醒，能進(jìn)行交流，術(shù)前擔(dān)心的昏迷、癱瘓真的沒有在這個(gè)大男孩身上發(fā)生。張遠(yuǎn)：”我想去普通病房。”

　　術(shù)后3個(gè)月復(fù)查磁共振未見明顯復(fù)發(fā)，達(dá)到較大水平功能保護(hù)前提下影像學(xué)全切。

　　點(diǎn)擊閱讀詳細(xì)故事：腦干膠質(zhì)瘤2月快速增大，術(shù)后即清醒、無(wú)癱瘓，INC國(guó)際教授如何一刀挽救21歲研究生？

　　腦干膠質(zhì)瘤保守治療，2年腫瘤壓扁大腦

　　“要搶時(shí)間，不要然后弄得和走獨(dú)木橋、走高蹺一樣，那沒必要，還是盡量可以提早一些……復(fù)查好，中考體育40分滿分，英語(yǔ)口語(yǔ)30分，去德國(guó)手術(shù)之前身高1.7，回來(lái)就長(zhǎng)到1.8幾，運(yùn)動(dòng)能力比術(shù)前更強(qiáng)了！你們幫助了很多人，這個(gè)醫(yī)院很好，全部人做手術(shù)出院的都是走路出去的，沒有瘸著推著輪椅出去的。希望你們能幫助到更多人！”

　　——小永父親

　　14歲的小永查出腦干膠質(zhì)瘤，影像片子顯示：腦干-中腦頂蓋，伴有幕上腦室擴(kuò)張積水，腦室及大腦實(shí)質(zhì)已經(jīng)受壓變形。在與患者家屬溝通中我們得知，小永2018年就出現(xiàn)過(guò)輕微頭痛、頭暈，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤，并伴有梗阻性腦積水。小永的父親咨詢了很多專家。“每次都說(shuō)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤一般不長(zhǎng)，觀察就行，但是后來(lái)我然后一次去找他們的時(shí)候，我說(shuō)癥狀太重，不行就做手術(shù)，他們?nèi)缓蠛臀艺f(shuō)實(shí)話，因?yàn)樽鍪中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，所以說(shuō)建議你觀察……”這一拖就是2年多，孩子的病情越來(lái)越嚴(yán)重。

　　得知孩子無(wú)法再等時(shí)，他們下定決心盡努力為孩子爭(zhēng)取較好的治療，確定孩子術(shù)后能夠正常生活和學(xué)習(xí)。然后，一家人通過(guò)INC，與國(guó)際腦干手術(shù)教授巴教授進(jìn)行國(guó)際醫(yī)學(xué)咨詢。

　　巴教授仔細(xì)研究小永的相關(guān)資料后表示：“已經(jīng)有很明顯的手術(shù)指征。我想知道為什么他還沒有得到治療，因?yàn)椴∽兪菑?018年就知道了。無(wú)論如何，我強(qiáng)烈建議不要給病人提供腦室腹腔分流術(shù)，因?yàn)檫@樣一來(lái)，他將一直依賴于這個(gè)分流術(shù)。”小永的父母覺得再不能拖下去了，經(jīng)過(guò)反復(fù)考量后，開始準(zhǔn)備帶孩子去德國(guó)找巴教授做手術(shù)，在INC協(xié)調(diào)和幫助下以較快的速度辦完手續(xù)，不到一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)到達(dá)德國(guó)做上了手術(shù)。

　　手術(shù)結(jié)果令人欣喜，小永的腫瘤得到近全切除，病理結(jié)果為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，這是一種預(yù)后較好的膠質(zhì)瘤，全切或近全切后復(fù)發(fā)率低。

　　去年7月，術(shù)后已經(jīng)過(guò)了1年半，我們對(duì)小永進(jìn)行隨訪時(shí)得知他已經(jīng)憑借的中考成績(jī)，考入示范高中，其中體育成績(jī)還獲得了滿分，完全看不出來(lái)曾經(jīng)做過(guò)開顱腦干手術(shù)。

　　INC國(guó)際教授關(guān)于膠質(zhì)瘤手術(shù)時(shí)機(jī)研究

　　患者問(wèn)

　　對(duì)于膠質(zhì)瘤患者，什么時(shí)候做手術(shù)較好?你有什么建議?

　　INC德國(guó)巴特朗菲教授

　　通常我會(huì)回答，越早越好。實(shí)際上膠質(zhì)瘤從不停止生長(zhǎng)，等待會(huì)讓腫瘤變得越來(lái)越大。從根本上說(shuō)，盡早行動(dòng)是重要的，因?yàn)樵陂_始的時(shí)候，我們可能會(huì)看到一個(gè)相當(dāng)小的腫瘤，我們有很好的完整切除的可能性，盡管損害了已經(jīng)存在的腦組織，手術(shù)仍然是可能的，其結(jié)果將與小腫瘤不一樣。所以早期手術(shù)基本上是重要的。

　　INC膠質(zhì)瘤專家領(lǐng)銜歐美四大神外中心聯(lián)合研究揭示：早期手術(shù)對(duì)無(wú)癥狀低級(jí)別膠質(zhì)瘤的總體生存益處。

　　偶發(fā)的無(wú)癥狀性低級(jí)別膠質(zhì)瘤代表了膠質(zhì)瘤發(fā)展的臨床靜默期, 在這個(gè)時(shí)期，在MRI上可以看到膠質(zhì)瘤，而病人仍然沒有癥狀, 隨著體檢的普及醫(yī)學(xué)發(fā)展，無(wú)癥狀性低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）越來(lái)越常見。重要的是，無(wú)癥狀LGG總是沿著白質(zhì)通路持續(xù)生長(zhǎng)，在中位間隔48個(gè)月內(nèi)成為有癥狀的腫瘤。總而言之，無(wú)癥狀LGG的自然歷史特征是沿著白質(zhì)通路緩慢而持續(xù)地生長(zhǎng)，并有向惡性轉(zhuǎn)化的內(nèi)在趨勢(shì)。

　　盡管早期較大限度切除被廣泛認(rèn)為是癥狀性LGG(SLGGs)的一線治療方法，但無(wú)癥狀LGG的臨床治療困境已成為人們?cè)絹?lái)越感興趣和爭(zhēng)論的話題。在過(guò)去的十年里，管理無(wú)癥狀LGG的方法已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)上，無(wú)癥狀L

　　GG的治療方法是“保守觀察”，手術(shù)要推遲到患者出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)提示轉(zhuǎn)化為高級(jí)別膠質(zhì)瘤(HGG)的MRI特征。許多患者仍無(wú)癥狀的情況下，通過(guò)早期干預(yù)推動(dòng)了無(wú)癥狀LGG的手術(shù)期限，這種策略被稱為早期手術(shù)。越來(lái)越多的研究表明，與sLGG相比，無(wú)癥狀LGG具有更高的EOR和更長(zhǎng)的生存期，這一早期手術(shù)方法得到了越來(lái)越多的研究的支持。

　　由于無(wú)癥狀LGG的少見和長(zhǎng)期隨訪的困難，缺乏明確這些腫瘤較佳治療問(wèn)題的前瞻性和回顧性研究。因此，INC旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主席Mitchel Berger教授聯(lián)合多位教授，基于從美國(guó)、法國(guó)、意大利三個(gè)國(guó)家，四個(gè)專門的神經(jīng)腫瘤學(xué)中心收集臨床數(shù)據(jù)，以確定影響早期接受無(wú)癥狀LGG手術(shù)的患者的預(yù)后和存活率的因素。

論文截圖

　　研究結(jié)論

　　早期手術(shù)正在成為好轉(zhuǎn)無(wú)癥狀患者生存預(yù)后的較佳臨床選擇。

　　這項(xiàng)多中心研究將客觀腫瘤體積數(shù)據(jù)與手術(shù)結(jié)果相結(jié)合，證實(shí)了早期手術(shù)對(duì)無(wú)癥狀LGG治療的臨床重要性。這是迄今為止較大樣本的無(wú)癥狀LGG治療策略分析。結(jié)果表明對(duì)于無(wú)癥狀LGG患者而言，早期手術(shù)是順利的，并且正在成為好轉(zhuǎn)無(wú)癥狀患者生存預(yù)后的較佳臨床選擇。

　　后記

　　“我想先等等看”是治療的一大誤區(qū)！是否及時(shí)放化療、是否手術(shù)解除占位損傷、手術(shù)是否造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷等，很多患者出現(xiàn)癥狀時(shí)不重視，只有顱高壓癥狀如頭痛頭暈等不典型癥狀時(shí)，往往未及時(shí)就診耽誤了病情。也有很多患者四處求醫(yī)，加上醫(yī)院的各種等待時(shí)間及對(duì)患者的治療的不清晰及猶豫，也會(huì)造成病情未得治而惡化。

　　希望更多腦膠質(zhì)瘤患者在發(fā)現(xiàn)病情后，能夠盡快找到合適的醫(yī)生針對(duì)病情制定個(gè)體化治療方案，盡早擺脫疾病折磨，重獲健康。