主刀醫(yī)生竟然把那“直挺、堅(jiān)硬、昂貴”的內(nèi)鏡磨鉆掰彎了?這是為何?

　　在神經(jīng)外科手術(shù)室里，一場(chǎng)高難度的顱底腫瘤切除正在進(jìn)行，為了更好的暴露和切除顱底深部死角的腫瘤，傳統(tǒng)直挺的內(nèi)鏡磨鉆卻夠不著，于是術(shù)中的福教授當(dāng)機(jī)立斷，現(xiàn)場(chǎng)改造起了手術(shù)器械，他手中的內(nèi)鏡磨鉆被他掰彎改造成“彎角磨鉆”。

　　國際“雙鏡手術(shù)”大咖福教授術(shù)中改造手術(shù)器械

　　這是顱底手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的腫瘤之一軟骨肉瘤，5年總生存率95%。策略是提供最大程度安全切除的手術(shù)，盡量避免并發(fā)癥。

　　如果將人的大腦看作是闖關(guān)游戲，那么顱底這個(gè)區(qū)域無異于一個(gè)沒有地圖的“迷宮”。一旦你不小心誤入，“迷路”還算是小事，更可怕的是遇到各種奇奇怪怪的“生物”——腫瘤，它們形態(tài)各異、隨地大小長(zhǎng)，擋住去路不說，不小心碰到很有可能就會(huì) Game Over。

　　如此危險(xiǎn)的區(qū)域，想要順利通關(guān)，就必須先將這些腫瘤清除出去。腫瘤通常與?的顱內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)及某些重要的腦組織關(guān)系密切，是顱神經(jīng)、大動(dòng)脈血管、血管叢、靜脈竇群集的區(qū)域。這些可是我們需要重點(diǎn)保護(hù)的對(duì)象，也是腫瘤會(huì)肆意破壞的“薄弱點(diǎn)”。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，人類的大腦如同一個(gè)永遠(yuǎn)都探索不盡的謎團(tuán)，任何一種病變都需要特定的“解謎手冊(cè)”，才能做到因病制宜、因時(shí)而定。

　　因此，福教授認(rèn)為對(duì)于如此復(fù)雜的區(qū)域，手術(shù)并不是教科書上一板一眼的程序，為了讓患者得到更大獲益，“定制化”的手術(shù)不僅可以分階段地采用不同手術(shù)入路、手術(shù)器械達(dá)到最大程度的切除，同時(shí)保護(hù)患者的安全，避免因組織暴露過多、過長(zhǎng)而造成術(shù)后并發(fā)癥。這一臺(tái)手術(shù)中福教授除了“掰彎手術(shù)器械”這一在教科書中沒有的操作指南，他還使用了哪些獨(dú)特的定制技術(shù)?

　　Chapter.01《通關(guān)寶典》之對(duì)側(cè)單鼻孔入路

　　無需“腦洞大開”，福教授團(tuán)隊(duì)始終致力于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并重新審視內(nèi)鏡技術(shù)的核心理念——充分發(fā)揮鼻腔"天然通路"的解剖優(yōu)勢(shì)作為手術(shù)入路。

　　該案例中，福教授采用對(duì)側(cè)單鼻孔入路以獲得沿腫瘤軸線的最佳操作角度。他在鼻中隔單側(cè)作小切口后將鼻中隔推至對(duì)側(cè)，隨后精確磨除蝶竇前壁及底部。

　　通過對(duì)側(cè)翼管神經(jīng)和蝶翼縫的解剖定位，福教授準(zhǔn)確找到破裂孔段，進(jìn)而到達(dá)斜坡旁區(qū)域。

　　此時(shí)手術(shù)已接近最后階段，通過向內(nèi)側(cè)和下方探查即可最終顯露腫瘤。在完全暴露腫瘤后，福教授繼續(xù)精細(xì)磨除斜坡內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)。

　　Chapter.02《通關(guān)寶典》之另辟蹊徑角度鏡穿越“迷宮”

　　福教授強(qiáng)調(diào)，手術(shù)過程中必須完整保留鼻腔內(nèi)的各個(gè)解剖角落。他倡導(dǎo)運(yùn)用內(nèi)鏡聯(lián)合角度鏡技術(shù)來觀察和處理手術(shù)視野中的"盲區(qū)"，而非通過破壞性操作來暴露這些區(qū)域。

　　在手術(shù)策略上，福教授將蝶竇前壁形象地比喻為"門戶"。在打開這扇"門"進(jìn)入蝶竇之前，必須嚴(yán)格保持鼻腔結(jié)構(gòu)的完整性。一旦通過這扇"門戶"，福教授就能靈活運(yùn)用角度鏡在蝶竇內(nèi)進(jìn)行多方位(包括上方、下方及側(cè)方等)的精準(zhǔn)手術(shù)操作。

　　在狹窄通道的手術(shù)中，必須采用彎曲并帶有角度的器械，通過旋轉(zhuǎn)可以深入到側(cè)面和角落。福教授可熟練運(yùn)用30度、45度甚至70度角的內(nèi)鏡，此外，福教授也在積極研發(fā)相關(guān)器械。

福教授會(huì)依據(jù)腫瘤的具體位置來挑選適宜的角度鏡

　　這臺(tái)手術(shù)中，福教授使用30度、45度和70度內(nèi)鏡觀察頸內(nèi)動(dòng)脈。這樣，就可以觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段的后壁了。

　　在這里，需要到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段下方，因此下列動(dòng)圖可以看到福教授在這里掰彎了鉆頭(內(nèi)鏡磨鉆)。

　　福教授指出："這個(gè)雖然操作手冊(cè)上沒有寫，但依然能夠正常使用。"在手術(shù)過程中，他采用特殊手法將頸內(nèi)動(dòng)脈的破裂孔段和巖段向上方推移，從而充分暴露頸靜脈孔和內(nèi)耳道水平的手術(shù)視野。

　　針對(duì)軟骨肉瘤的手術(shù)特點(diǎn)，福教授特別強(qiáng)調(diào)："這類腫瘤具有可吸除的特性，通過配合使用強(qiáng)力吸引器和咬骨鉗，可以實(shí)現(xiàn)相對(duì)輕松的腫瘤切除。"這種操作方式既確保了腫瘤的完整切除，又最大程度地保護(hù)了周圍的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

　　Chapter.03《通關(guān)寶典》之提高硬腦膜的水密性

　　術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)在于有效地控制顱內(nèi)壓，福教授強(qiáng)調(diào)，這是預(yù)防術(shù)后腦脊液泄漏的重要手段之一，那么迅速封閉硬腦膜就變得迫切而必要。

　　在處理該問題時(shí)，福教授采取了多種技術(shù)手段，涵蓋了多層復(fù)合技術(shù)(Multilayer)和墊圈密封技術(shù)(Gasket-seal)，并輔以縫合線(Sutures)及各類生物源性材料。在多數(shù)病例中，福教授傾向于采用脂肪填充的鼻中隔皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

　　手術(shù)結(jié)束時(shí)，福教授會(huì)在腫瘤腔內(nèi)放入一些脂肪和膠水，然后進(jìn)行縫合。

　　福教授采用外置打結(jié)法——當(dāng)牽拉主線時(shí)，結(jié)扣會(huì)自然下滑到位。這種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于完全避免了在狹窄的鼻腔內(nèi)部打結(jié)的困難，所有打結(jié)都在鼻腔外部完成。最后，福教授把針拿出來，在前庭的位置做最后的縫合。

　　兩到三周后，縫線就會(huì)消失。還會(huì)在縫合處和切口上放置Selastic，一種硅膠片，使其保持濕潤，這無疑會(huì)改善疤痕的愈合。

術(shù)后的核磁影像

　　這是術(shù)后一個(gè)月后，鼻子完好無損，唯一的變化是蝶竇現(xiàn)在是顱腔的一部分。

　　Chapter.04《通關(guān)寶典》之福教授如何治療顱底軟骨肉瘤?

　　福教授指出，軟骨肉瘤的5年無進(jìn)展生存率為77%，脊索瘤為52%。軟骨肉瘤的5年總生存率為95%，脊索瘤為73%。在放射治療方面，福教授團(tuán)隊(duì)最常采用質(zhì)子束治療，該療法能有效降低腫瘤復(fù)發(fā)或再生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　但福教授強(qiáng)調(diào)，放療并不會(huì)改變總生存率，這成為他們術(shù)后越來越少常規(guī)使用放療的重要原因之一。另一個(gè)關(guān)鍵因素是放療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。福教授團(tuán)隊(duì)2018年發(fā)表的研究數(shù)據(jù)顯示，接受質(zhì)子束治療的患者群體中，并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于手術(shù)組，包括較高比例的感音性聽力下降(18%)和顳葉壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。更值得注意的是，福教授團(tuán)隊(duì)觀察到腫瘤從2級(jí)進(jìn)展為3級(jí)的病例多發(fā)生在接受過放療的患者群體中。

　　基于這些發(fā)現(xiàn)，福教授團(tuán)隊(duì)制定了新的治療策略：優(yōu)先實(shí)施最大程度的安全切除手術(shù)，在避免嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下進(jìn)行腫瘤切除;對(duì)于復(fù)發(fā)且手術(shù)難以處理的進(jìn)展性腫瘤，才考慮使用質(zhì)子束療法。

　　在手術(shù)入路方面，福教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷了技術(shù)演進(jìn)：從早期的內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路(該術(shù)式需要切除大量正常鼻腔組織并使用鼻中隔黏膜瓣，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量受影響)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦?xì)的"手術(shù)操作"：

　　嚴(yán)格遵循解剖自然路徑

　　充分利用鼻腔天然腔隙

　　最大限度保留正常組織結(jié)構(gòu)

　　福教授特別闡述了內(nèi)鏡技術(shù)的核心價(jià)值：通過自然腔隙進(jìn)行觀察和操作，而非人為創(chuàng)造操作空間。為此，團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地采用"筷子技術(shù)"：

　　古人可以火中取栗，而在游戲中，借助這一把“神奇的筷子”也能順利闖關(guān)。“筷子技術(shù)”可利用鼻孔作為內(nèi)鏡和吸引器的支點(diǎn)，在鼻腔狹窄的空間內(nèi)，只需要用手指輕輕地夾持和引導(dǎo)內(nèi)鏡的移動(dòng)即可。

　　“筷子技術(shù)”的顯著特征是單手操作，用“非慣用手”握住吸引器、神經(jīng)內(nèi)鏡和第三個(gè)器械，避免助手扶鏡與主刀器械的沖突，實(shí)現(xiàn)“人鏡合一”。然而，由于重量大，又需要精細(xì)操作，無論是對(duì)醫(yī)生的腕力還是技巧來說都是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，因此，想要使用這個(gè)法寶，也需要自身達(dá)到一定的實(shí)力值。

　　在切口縫合技術(shù)方面，福教授團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了重大改進(jìn)：

　　采用蝶骨嘴黏膜切口入路

　　完整取出蝶竇黏膜

　　顱骨化蝶竇后填塞脂肪

　　精細(xì)縫合黏膜(類比開顱手術(shù)的皮膚縫合理念)

　　這種技術(shù)體現(xiàn)了福教授團(tuán)隊(duì)將鼻內(nèi)黏膜視為"鼻部皮膚"的微創(chuàng)外科理念。

　　關(guān)于 INC 福教授

　　近年來，福教授曾多次來華開展學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)活動(dòng)，在數(shù)次中國行中，福教授還順利進(jìn)行多臺(tái)示范手術(shù)及遠(yuǎn)程/面對(duì)面咨詢，手術(shù)均獲得極大的成功，患者大部分預(yù)后良好且無任何并發(fā)癥。無數(shù)患者翹首以盼，福教授的中國行即將再次開啟!

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